Tripod Beta - Tripod Beta - Wikipedia

Tripod Beta bu Stichting Tripod Foundation tomonidan taqdim etilgan voqea va hodisalarni tahlil qilish metodologiyasi[1] orqali Energetika instituti. Uslubiyat baxtsiz hodisa tergovchisiga voqea yoki baxtsiz hodisa sabablarini tergov o'tkazish bilan birgalikda tahlil qilishda yordam berish uchun ishlab chiqilgan. Bu tergovni boshqarishga yordam beradi, chunki tergovchi qaerda nima bo'lganligi, voqea qanday va nima uchun sodir bo'lganligi to'g'risida ko'proq ma'lumot olish kerakligini bilib oladi.

Dastlabki rivojlanish

Tripod Beta Shell International Exploration and Production B.V. tomonidan 1980 va 1990 yillarda Shell tomonidan moliyalashtirilgan akademik tadqiqotlar natijasida ishlab chiqilgan. Bunday tadqiqotlar rivojlanishiga hissa qo'shdi Shveytsariya pishloqi 1990-yillarning oxiri va 2000-yillarning boshlarida avtohalokatlarni keltirib chiqaradigan model Yuraklar va aqllar xavfsizlik madaniyati vositalari.

Tadqiqot quyidagi farazlarga asoslangan edi

  1. Baxtsiz hodisalar, chunki boshqaruv muvaffaqiyatsiz tugadi (endi Shveytsariya pishloq modeli deb nomlanadi)
  2. Boshqaruv tizimining muvaffaqiyatsiz bo'lishining asosiy sabablari biz boshqarish uslubidagi asosiy sabablarga bog'liq
  3. "Patogenlar" bilan metafora bilan taqqoslanadigan asosiy sabablar, voqea sodir bo'lishidan ancha oldin mavjud
  4. Ushbu "nomukammalliklar" ni ba'zi odamlar voqea sodir bo'lishidan oldin bilishadi
  5. Odamlar odatda yaxshi mo'ljallangan bo'lib, tizimdagi kamchiliklarga qaramay o'z vazifalarini bajarishga harakat qilishadi.
  6. Agar biz ushbu nosozliklarni aniqlasak va ularni yo'q qilish choralarini ko'rsak, baxtsiz hodisalar ehtimolini kamaytiramiz

Dastlabki tadqiqotlar hodisalarni tergov qilish metodologiyasiga emas, balki hodisalarning asosiy sabablarini aniqlashning bashorat qiluvchi vositasiga qaratilgan edi. Tripod deltasi.

Tadqiqotning har doim bir qismi 1990 yilga to'g'ri kelgan bo'lsa-da, voqealarni tekshirish metodologiyasi. Dastlab Tripod tergovi jadvalli yondashuvga amal qildi, chunki grafik dastur hali mavjud emas edi

1988 yildan keyin Piper Alpha 1990 yilda sodir bo'lgan ofat va Lord Kullenning hisoboti, Shell International Xavfsizlikni boshqarish tizimlari va Xavfsizlik ishlarini ko'rib chiqish uchun guruh yaratdi. Ushbu guruh 2004 yilgacha ishladi va bir qator yondashuvlarni ishlab chiqdi, xavfsizlik masalalari bo'yicha RaI forumi (keyinchalik neft va gaz ishlab chiqaruvchilar assotsiatsiyasi) ushbu guruh tomonidan ishlab chiqilgan. Jamoa Leyden va Manchester universitetlari bilan yaqindan hamkorlik qilib, 1984-2000 yillarda tadqiqot dasturida ishlab chiqilgan baxtsiz hodisalar sabablarini tushundi.

1992 yilda Microsoft Windows 3.1 versiyasini chiqardi. Bu jamoaga birinchi marta ishlab chiqilgan nazariyalarning grafik tasvirlarini yaratish imkoniyatini berdi. Dasturiy ta'minotga asoslangan ikkita vosita ishlab chiqildi: Kapalak galstuk[2] navbati bilan Tripod Beta.[3][4]

Stichting Tripod Foundation

1998 yilda Tripod Beta reklama qilinganidan so'ng Shell International Exploration and Production B.V. Tripod Beta metodologiyasining mualliflik huquqini Gollandiya qonunchiligiga binoan xayriya tashkiloti Stichting Tripod Foundation-ga o'tkazdi. Jamg'arma maqsadi baxtsiz hodisalar va hodisalarni tushunish va oldini olishda yordam berish uchun Tripod texnologiyalaridan oqilona foydalanish orqali sanoatdagi ilg'or tajribalarni ommalashtirishdir. 2012 yilda Fond bunga erishish maqsadida Buyuk Britaniyadagi Energetika instituti bilan hamkorlik qildi. Hozirda Energetika instituti Tripod Beta metodologiyasidan foydalanish bo'yicha rasmiy qo'llanmani nashr etmoqda.[5] Stichting Tripod Foundation shuningdek tasdiqlangan o'quv kurslarini akkreditatsiyadan o'tkazadi va Tripod metodologiyasi foydalanuvchilarining malakasini baholaydi. Tripod Beta-da vakolatli deb baholangan foydalanuvchilar "Tripod amaliyotchilari" sifatida akkreditatsiyadan o'tgan.

Metodika

Tripod Beta - bu qalam va qog'oz orqali yoki maxsus dasturlardan foydalanish mumkin bo'lgan metodologiya.[6][7]

Metodika baxtsiz hodisalar sababli bir qator baxtsiz hodisalar yoki hodisalarning bitta modelini ("Tripod daraxti"), xususan Shveytsariyaning pishloq modeli (to'siqlarga asoslangan xavflarni boshqarish) va GEMS kabi inson omillariga asoslangan nazariyalarni yaratishda birlashtiradi. (Umumiy Xatolarni modellashtirish tizimi).[8][sahifa kerak ] shuningdek, Martin Fishbein va Icek Ajzen tomonidan "asosiy oqim" GOP "(Gap, natija va kuch) modeli sifatida dunyo miqyosida qabul qilingan bo'lib," Aqlli harakatlar nazariyasi "(TRA) (WIKI) ...

Tripod daraxti uch qismga bo'lingan.

Kutilmaganda nima bo'ldi?

Tripod Beta nuqtai nazaridan bir voqea - bu qasddan amalga oshirilgan va mo'ljallangan jarayonning kutilmagan, istalmagan yoki salbiy natijasidir. Voqealardagi bunday voqealar ketma-ketligi daraxtda bir qator "uchlik" sifatida ko'rsatiladi, bu ikkita hodisaning kombinatsiyasi qanday natijaga olib kelganligi haqida hikoya qiluvchi oddiy mantiq (AND) eshik. Natijada natija boshqa voqea bilan birlashib, keyingi natijani keltirib chiqarishi mumkin bo'lgan hodisaga aylanishi mumkin va hokazo.

Uchlikning ketma-ketligi o'z vaqtida oldinga siljiganligi sababli, daraxt so'nggi hodisa yuz berganda tugaydi, ammo agar tegishli bo'lsa, voqeadan keyin nima bo'lganini (masalan, favqulodda vaziyatda javob berish) hisobga olish mumkin.

Potentsial hodisalar ham tekshirilishi mumkin; Bunday voqealar "to'siq" to'sqinlik qilganligi sababli ham, "tasodifiylik" tufayli ham "amalga oshmadi".

Ketma-ketlik o'z vaqtida orqaga qarab ketar ekan, daraxt odatda oxirgi "normal" Voqeadan boshlanadi, ya'ni (biznes) operatsiyalarning odatiy qismi bo'lgan voqea.

Bu voqeani tekshirishni boshlashning mantiqiy joyini anglatadi, chunki bundan keyin sodir bo'lganlarning barchasi g'ayrioddiy edi va shuning uchun "nima sodir bo'ldi?" Ni tekshirishga arziydi.

Uchlik uchta elementga ega: Voqea (natija, ob'ektdagi holat o'zgarishi, shikast etkazish kabi ta'sirga sabab bo'ladi), ob'ekt (o'zgartirilgan (zarar ko'rgan) shaxs yoki narsa) va o'zgarish agenti ( energiya, "harakatga keltiruvchi kuch" yoki ob'ektning o'zgarishiga yoki shikastlanishiga olib kelgan xavf)) Ushbu elementlarning to'g'ri aniqlanishini ta'minlash uchun mantiqiy sinovdan foydalaniladi: "O'zgarish agenti" ob'ektga ta'sir qiladi va natijada "voqea" ga olib keladi. Masalan, "Yong'in" "Shaxs" ga ta'sir qiladi va natijada "Yong'in sodir bo'ldi".

Tripod amaliyotchisi birinchi bo'lib "nima bo'lganini" tushuntiradigan bir qator Trioslarni qurish orqali voqeani modellashtiradi.

Daraxtlar odatda o'zaro bog'langan tugunlar orqali ikkitadan beshtagacha trioga ega, bu erda Voqea "O'zgarish agenti" ga aylanadi, yoki keyinchalik boshqa O'zgarish agenti ta'sir qilsa, Ob'ekt voqeaga aylanadi.

Shveytsariya pishloq modeli.jpg

Bu qanday sodir bo'ldi?

Tripod nazariyasida baxtsiz hodisalar "to'siqlar" yordamida boshqariladi. To'siqlar - bu (xavfsizlik) boshqaruv tizimining funktsiyalari, masalan, avtomatlashtirilgan sayohatlar, relef klapanlari va boshqalar, bu O'zgarish agenti yoki xavfini kutilmagan o'zgarish yoki hodisaga olib kelishiga to'sqinlik qiladi. To'siqlar - bu ko'pincha odamlar qoidalar va protseduralar bilan tavsiflangan muhim vazifalarni (masalan, signallarga javob berish) bajaradigan harakatlar (aralashuvlar).

Shu sababli, ushbu to'siqlarning bir yoki bir nechtasi vaqtining samarasizligi tufayli voqealarga "yo'l qo'yiladi".

Tripod amaliyotchisi bir qator Trioslarni yaratgandan so'ng, keyingi bosqich voqea sodir bo'lishining oldini olish uchun kerak bo'lgan to'siqlarni aniqlashdan iborat. Bu har bir alohida Trio uchun amalga oshiriladi. Faqatgina keyingi hodisani yumshatishi yoki oldini olish mumkin bo'lgan to'siqlar hisobga olinadi. Asosan "muvaffaqiyatsiz to'siqlar" hisobga olinadi. Bu hodisani oldini olish kerak bo'lgan to'siqlar, ammo turli sabablarga ko'ra muvaffaqiyatsiz tugadi. Masalan, avtoulovda shikastlanishni oldini olish uchun to'siq xavfsizlik kamarlaridir; ammo, bu to'siq ishlamay qolishi mumkin, chunki haydovchi xavfsizlik kamarini taqmagan yoki xavfsizlik kamari mexanizmining o'zi noto'g'ri edi.

"Yo'qotilgan to'siqlar" ("eng yaxshi amaliyot" ga binoan o'rnatilishi kerak bo'lgan, ammo tashkilot tomonidan o'rnatilmagan to'siqlar), "etarli bo'lmagan to'siqlar" (maqsadga muvofiq ishlagan, ammo hodisani oldini olish uchun kerakli funktsiyaga erisha olmagan to'siqlar; Masalan, xavfsizlik kamari faqat muayyan holatlarda jiddiy jarohatlanishni oldini oladi) va 'samarali to'siqlar' (keyingi hodisani oldini olishga muvaffaq bo'lgan to'siqlar) ham hisobga olinadi. Agar tahlil "Potentsial voqea" ni modellashtirayotgan bo'lsa, agar voqea faqat katta omad tufayli oldini olinmasa, voqea traektoriyasida bitta yoki bir nechta samarali to'siq bo'ladi. Masalan, xavfsizlik kamari haydovchining o'limiga yo'l qo'ymaslik uchun ishlaydi.

Nima uchun bunday bo'ldi?

8-ilova 12.jpg rasm

Tergovchi voqealar ketma-ketligini va muvaffaqiyatsizlikka uchragan, yo'qolgan va etarli bo'lmagan to'siqlarni aniqlagandan so'ng, keyingi bosqich kerak bo'lganda ularning samarasiz bo'lish sabablarini tushunishdir.

Darhol sabablar

Tripod nazariyasida to'siqlar inson harakati yoki harakatsizligi tufayli barbod bo'ladi. Bu to'g'ridan-to'g'ri to'siqning ishlashiga bog'liq bo'lgan inson harakati (masalan, haydovchi xavfsizlik kamarini taqmaganligi kabi) bo'lishi mumkin, lekin bilvosita bo'lishi mumkin, masalan, to'siqni loyihalash yoki o'rnatish paytida nosozlik yoki rahbariyat buni amalga oshirishni o'ylamaganligi to'siq. Ushbu inson harakati yoki harakatsizligi "Tez sabab" deb nomlanadi. Bu sifatsiz harakat yoki inson xatosi. Ko'pincha (Tripod bo'lmagan) tergovlar avariya sababi odamlarning xatosi tufayli sodir bo'lganligini aniqlasa, Tripodda bu faqat bevosita sabab bilan bog'liq bo'ladi.

Old shartlar

Sifatsiz xatti-harakatlar va inson xatosi sabablarini har doim ham aniq bilish mumkin emas, ammo odamlarning xatolarida vaziyat yoki psixologik kashfiyotchilar borligi ma'lum. Ushbu "Old shartlar" - bu ishchi muhitning sifatsiz harakatga yoki harakatsizlikka ta'sir qilishi mumkin bo'lgan jihatlari. Masalan, odatiy Old shartlar bo'lishi mumkin: ish va hayotning noto'g'ri muvozanati tufayli charchoq; qo'riqchining talab qilinmasligini anglash, vaziyatdan xabardorlikni yo'qotish, noto'g'ri motivatsiya, yomon nazorat; ishni tezda bajarish uchun shoshilish; shovqinli yoki qorong'u muhit; tartibsiz tartib-qoidalar, ish maqsadini noto'g'ri tushunish va boshqalar.

Intervyu va tergov davomida tergovchi talabga javob bermaydigan bir qator dastlabki shartlarni aniqlay oladi.

Buning sabablari

Tripod nazariyasida "Old shartlar" tashkilotlar odatda yaxshi etakchilik, xavfsizlik madaniyati va yaxshi hujjatlashtirilgan va joriy qilingan (xavfsizlik) boshqaruv tizimi orqali boshqarishga harakat qilishlari kerak bo'lgan ish muhitini aks ettiradi. Masalan: ishchi kuchining charchashini etarli smenali rotalar va smenaning davomiyligi va ishdan tashqari vaqt siyosati boshqarish mumkin; Ishni tezda tugatish uchun shoshilish, rahbarlar tomonidan xavfsizlikni emas, balki samaradorlikni ustun qo'yadigan ziddiyatli xabarlarni yubormaslik bilan boshqarilishi mumkin. Rahbariyat, madaniyat yoki boshqaruv tizimlarining bu zaif yoki muvaffaqiyatsizliklari baxtsiz hodisalar va hodisalarning asosiy sabablari hisoblanadi. Ular Old shartlarni yaratishga yordam beradi yoki ularni tuzatolmaydi.

Tergovchi Boshlang'ich shartlarni yaratgan yoki boshqarolmagan boshqaruv tizimi darajasidagi nosozliklar dalillarini izlaydi. Masalan, bu noaniq so'zlar bilan yozilgan bo'lishi mumkin, yoki yozma siyosatning yo'qligi, menejment darajasidagi javobgarlikning aniqligi, etakchining ko'rinmasligi, risklarni boshqarish jarayonlarining samarasizligi va hk. Tripod Beta tergovchini hodisaning ushbu jihatlarini ko'rib chiqishga undaydi.

Muhimi, Tripod Beta avariya va hodisalarning asosiy sabablarini aniqlashga katta ahamiyat berdi, chunki baxtsiz hodisaning ko'p jihatlari (masalan, hodisalar ketma-ketligi, to'siqlar va old shartlar) ma'lum bir voqea yoki hodisaga xos bo'lishi mumkin. baxtsiz hodisa uchun xos bo'lmagan va ehtimol, turli xil baxtsiz hodisalar va hodisalarning sababi yoki potentsial sababi bo'lishi mumkin, hattoki bir-biriga umuman aloqasi bo'lmagan kabi ko'rinadi.

Tavsiyalar

Tripod Beta tahlilining natijasi, odatda, bir xil yoki boshqa hodisalarni oldini olish uchun tashkilotni takomillashtirish bo'yicha bir qator tavsiyalardir. Tavsiyalar tergov qilayotgan shaxs tomonidan tuzilishi mumkin yoki bo'lmasligi mumkin.

Tavsiyalar faqat Tripod tahlilining ikki jihatiga qaratilgan: to'siqlar va asosiy sabablar.

To'siqlarni mustahkamlash yoki tiklash muhim, shunda tekshirilgan operatsiya davom etishi mumkin. To'siqlarni yaxshilash bo'yicha tavsiyalar bir xil (yoki shunga o'xshash) hodisa sodir bo'lishining oldini olishga qaratilgan bo'lib, jihozlarni tuzatish yoki qo'shimcha tekshiruvlar va qo'shimcha mustaqil to'siqlarni o'rnatishni o'z ichiga olishi mumkin, bu to'siqlar insonning ish qobiliyatiga haddan tashqari bog'liqdir.

Asosiy sabablar turli xil hodisalarda sababchi bo'lishi mumkinligi sababli, asosiy sabablarni hal qilish uzoq vaqt davomida bir nechta hodisalarni oldini olishda ko'proq foyda keltirishi mumkin. Asosiy sabablarni hal qilish bo'yicha tavsiyalar ko'pincha boshqaruv tizimi darajasiga qaratilgan va ba'zan ularni amalga oshirish ancha qiyinlashadi.

Voqeaning boshqa jihatlari (masalan, tezkor sabablar) bo'yicha tavsiyalar berilmaydi, chunki bunday tavsiyalar keyingi hodisalarni oldini olishda samarali bo'lishi mumkin emas. Masalan, tezkor sabablarni takomillashtirish bo'yicha tavsiyalar (sifatsiz harakatlar) ko'pincha ushbu shaxsni qayta tayyorlashga yoki jazolashga qaratilgan bo'lib, kelajakda boshqa odamlarning bunday xatoga yo'l qo'ymasliklari ehtimoldan yiroq emas.

Shuningdek qarang

Adabiyotlar

  1. ^ "Tripod | Bosh sahifa". nashriyot.energyinst.org. Olingan 2016-03-14.
  2. ^ M.J. Primrose (Shell International Exploration and Production B.V.) | P.D. Bentley (Shell International Exploration and Production B.V.) | G.C. van der Graaf (Shell International Exploration and Production BV), tezislar - boshqaruv tizimini "jonli" saqlash va ishchilar kuchi bilan ta'minlash SPE sog'liqni saqlash, xavfsizlik va atrof-muhit, neft va gaz qidirish va qazib olish konferentsiyasi, 9-12 iyun, Yangi Orlean , Luiziana nashr etilgan sana1996 yil
  3. ^ J.A. Doran (Shell International Exploration and Production B.V.) | G.C. van der Graaf (Shell International Exploration and Production B.V.) Tripod-BETA: Voqealarni tekshirish va tahlil qilish, SPEE sog'liqni saqlash, xavfsizlik va atrof-muhitni muhofaza qilish konferentsiyasi va ishlab chiqarish konferentsiyasi, 9-12 iyun, Nyu-Orlean, Luiziana, nashr etilgan sana 1996
  4. ^ A. Gower-Jons (Shell International Exploration and Production) | G.C. van der Graf (Shell International Exploration and Production) Tripod bilan ishlash tajribasi BETA Voqealarni tahlil qilish SPE Xalqaro konferentsiyasining materiallari, Neft va gazni qazib olish va qazib olishda xavfsizlik, xavfsizlik va atrof-muhit, 7-10 iyun, Karakas, Venesuela
  5. ^ Tripod Beta: hodisalar, baxtsiz hodisalar va korxonalardagi yo'qotishlarni tekshirish va tahlil qilishda Tripod Beta-dan foydalanish bo'yicha ko'rsatma. Energetika instituti. 2015 yil. ISBN  9780-8529-3728-0.
  6. ^ "Tergovchi 3 | Kelvin TOP-SET | Voqealarni tekshirish va muammolarni hal qilish | Buyuk Britaniya AQSh". www.kelvintopset.com. Olingan 2016-03-14.
  7. ^ "IncidentXP | CGE Risk Management Solutions | To'siqlarga asoslangan xatarlarni boshqarish bo'yicha echimlarning etakchi provayderi | NL". www.cgerisk.com. Olingan 2016-04-25.
  8. ^ Jeyms Reason, Xatolikdagi hayot (2013), ISBN  9781472418418 (qog'ozli)