Medicare afzalligi - Medicare Advantage

Medicare afzalligi (ba'zan chaqiriladi Medicare S qismi yoki MA) ning bir turi tibbiy sug'urta ichida reja Qo'shma Shtatlar beradi Medicare orqali foyda xususiy sektor sog'liqni sug'urtalash.[1] Medicare Advantage rejasida Medicare benefitsiari har oy to'laydi premium xususiy sug'urta kompaniyasiga va qamrovini oladi statsionar statsionar ("A qism") va ambulatoriya ("B qismi") xizmatlar. Odatda, reja ham o'z ichiga oladi retsept bo'yicha dori ("D qism") qamrovi.[2] Ko'pgina rejalar, shuningdek, stomatologik qamrov yoki sport zaliga a'zolik kabi qo'shimcha imtiyozlarni taqdim etadi.[3] Aksincha, "Original Medicare" deb nomlangan Medicare-dan foydalanuvchi federal hukumatga har oyda mukofot puli to'laydi va A va B qismlari xizmatlarini oladi, ammo boshqa qamrovni (masalan, retsept bo'yicha dorilar uchun) alohida sotib olishi kerak.[4]

Bunday rejalarning aksariyati sog'liqni saqlash tashkilotlari (HMO) yoki afzal ko'rilgan provayder tashkilotlari (PPO).[5] Public Medicare S qismining rejalari, shu jumladan Medicare Advantage rejalari, kamida "Original" A va B qismlari bilan bir xil tibbiy xizmatlarni moliyalashtiradi. Medicare FFS orqali moliyalashtirish. S qismining ommaviy rejalari, jumladan Medicare Advantage rejalari, odatda qo'shimcha xizmatlarni, shu jumladan qo'shimcha sog'liqni saqlash xizmatlarini moliyalashtiradi; 2019 yilda ko'plab tibbiy homiylik xizmatlari, masalan, kunlik yashash uchun yordam (ADL) ko'plab homiylar tomonidan qo'shilgan.[iqtibos kerak ] S qismini tanlash uchun birinchi bo'lib Medicare Advantage-ning benefitsiari Medicare-ning A va B qismlariga ro'yxatdan o'tishlari kerak.

Benefitsar nuqtai nazaridan Original Medicare va S qismi o'rtasida bir nechta asosiy farqlar mavjud. Masalan, Medicare Advantage rejalari har yili o'z cho'ntagidan (OOP) sarflanadigan limitni, halokatli kasallik yoki avariya xarajatlaridan muhim moliyaviy himoyani o'z ichiga oladi. Ya'ni, S qismining rejalari bo'yicha, har yili OOPga har yili nafaqa oluvchiga qancha mablag 'sarflashi kerakligi cheklangan. Ushbu miqdor Medicare A va B qismlarida cheklanmagan, bu moliyaviy halokatga olib kelishi mumkin va deyarli A va B qismlarida deyarli har bir kishini boshqa moliyaviy himoya choralarini ko'rish uchun rag'batlantiradi, odatda biron bir qo'shimcha sug'urta sug'urtasini qo'shadi (va hatto ushbu siyosat ko'pincha buni amalga oshiradi) mutlaqo 100% moliyaviy himoyani ta'minlamaydi, chunki ular faqat A va B qismlarining A va B qismlari chegaralariga to'g'ri keladigan narsalarni qamrab oladi).[iqtibos kerak ]

Original Medicare va Medicare Advantage shuningdek, tibbiy xizmat ko'rsatuvchilarga to'lovlarni boshqacha ko'rib chiqadi. Original Medicare dasturida Medicare dasturi sog'liqni saqlash xizmatlarini oluvchilarga har bir xizmat uchun haq to'laydi.[iqtibos kerak ] Ushbu to'lov ko'pincha formula bilan hisoblanadi (masalan, istiqbolli to'lov tizimi provayderlar Medicare-ning kompensatsiya stavkalarini rad qilishlari mumkin (va shu bilan Medicare dasturidan voz kechishlari mumkin), ular qoplash stavkalari bo'yicha savdolashib bo'lmaydilar.[iqtibos kerak ] Aksincha, Medicare Advantage-ning aksariyat rejalari tibbiy xizmat ko'rsatuvchilar bilan to'lov stavkalari bo'yicha muzokaralar olib boradi va tarmoqlarni shakllantiradi, xuddi shunday xususiy tibbiy sug'urta rejalari qanday ishlaydi.[iqtibos kerak ] O'z navbatida, Medicare dasturi Medicare Advantage sug'urtalovchilariga har bir abituriyent uchun oylik badal to'laydi (sarlavha ) o'z benefitsiarlarini tashish xarajatlarini qoplash.[6]

Deyarli barcha Medicare benefitsiarlari (99%)[iqtibos kerak ]) 2020 yilda kamida bitta S qismli sog'liqni saqlash rejasidan foydalanish huquqiga ega bo'ladi; o'rtacha benefitsiar 39 ga ega bo'ladi[iqtibos kerak ] okrug bo'yicha rejalar. Ushbu raqam har yili o'zgarib turadi, chunki yangi homiylar CMSga murojaat qilishadi va / yoki eskilar tashlab ketishadi (bu jarayon o'tgan yilning yanvar-iyun oylari orasida bo'lib o'tadi).

Tarix

1970-yillarda, "Original Medicare" xizmati uchun to'lov (FFS) boshlanganidan o'n yil o'tmay, Medicare benefitsiarlari o'zlarining Medicare imtiyozlarini muqobil ravishda boshqariladigan, kapitali sog'liqni saqlash rejalari, asosan HMOlar orqali olish imkoniyatini qo'lga kiritdilar.[iqtibos kerak ] Ammo dastlab bu tanlov faqat vaqtinchalik Medicare namoyish dasturlari doirasida mavjud edi.[iqtibos kerak ] The 1997 yilgi muvozanatli byudjet to'g'risidagi qonun namoyish dasturlarini Medicare S qismiga rasmiylashtirdi va bu atamani kiritdi Medicare + tanlovi ushbu variant uchun soxta brend sifatida.[iqtibos kerak ]

Dastlab kutilganidan kam miqdordagi homiylar ishtirok etishdi, bu esa demokratlar kutganidan kamroq raqobatga olib keldi[iqtibos kerak ] kim 1995 yilda 1997 yilda S qismiga aylanganini tasavvur qildi.[7] 2003 yilgi qonunda homiylarning ishtirokini ko'paytirish uchun 2005 yilda (2006 yilgi rejasi uchun) C qismida kapitatsiyalangan to'lovlar mezonlari / asoslari / raqobatbardosh savdolar jarayoni yaratildi. Shu bilan birga, ushbu o'zgarishlar, shuningdek, S qismidagi dasturning bir kishiga tushadigan xarajatlarni o'zgaruvchan holga keltirdi (namoyish loyihalari paytida va BBA bo'yicha xarajatlar kishi boshiga FFS narxining 95 foizini tashkil etdi). Ushbu yangi mezon / ramka / raqobatbardosh jarayonlar S qismidagi benefitsiarning har bir kishiga tushadigan xarajatlar shunchaki A va / yoki B-dagi odam boshiga tushadigan xarajatlardan yuqori bo'lishiga olib keladi (S qismi foyda oluvchisi kerak bo'lgan adolatsiz taqqoslash 2006 yildan 2011 yilgacha har yili A va Bda bo'ling, ammo bu shunday amalga oshirildi). Bundan tashqari, Medicare tadqiqotini olib boruvchi Kongressning vakili MedPAC tomonidan chuqurroq tekshiruv natijasida aniqlandi (Medicare Advantage, 2014 bo'yicha har qanday MedPAC hisobotiga qarang, 2014 C qismining asl maqsadi (Ishonch jamg'armasiga bir kishiga yoki undan kamiga xarajat qilish) bilan bog'liqlik birinchi navbatda Xizmat uchun shaxsiy to'lov (PFFS) rejalari (asosan qishloq uchun mo'ljallangan) bilan bog'liq bo'lgan CMS. va shahar kambag'allari) 2003 yilda joriy qilingan, maxsus ehtiyojlar rejalari (SNP) va bir nechta ish beruvchilar guruhining rejalari (asosan nafaqaga chiqqanlarga xizmat ko'rsatgan) kasaba uyushma a'zolari ). Nisbatan maxsus vaziyat Puerto-Riko muvozanatning buzilishiga ham hissa qo'shdi. Paritetning etishmasligi hatto vanil HMO va PPO rejalariga nisbatan bir yil davomida amal qiladi. Haqiqiy qiyosiy absolyut raqamlarni (hanuzgacha chalg'itishi mumkin bo'lsa ham) har qanday yillik Medicare Vasiylik hisobotining II.B.1-jadvalida topish mumkin.

Shuning uchun 2010 yilda (C rejasining bir qismiga to'g'ri keladigan xarajatlarni va faqat A va / yoki B qismlaridagi odamlarning har bir kishi uchun xarajatlarini) yaxshiroq moslashtirish uchun (2012 yilgi reja uchun samarali) etalon / ramka / raqobatbardosh jarayonlar o'zgarishi amalga oshirildi. har yili Medicare Vasiylik vakillari tomonidan har yili xabar qilinganidek, S qismidagi sog'liqni saqlash rejalarining har xil turlarini o'rtacha hisoblab chiqishda, 1997-2018 yillar davomida (eng so'nggi yil mavjud), S qismidagi bir kishi uchun bir kishi uchun xarajat past bo'lgan Medicare benefitsiari uchun C qismiga to'g'ri kelmaydigan har bir kishiga tushadigan xarajatlardan o'rtacha (lekin ba'zi yillarda bu 6% salbiy, qolgan yillarda esa 6% ijobiy bo'lgan). Biroq, Medicare qonunchiligida katta o'zgarishsiz biron bir yilda raqamlarni to'liq moslashtirish mumkin emas, chunki har bir yil uchun tuman tomonidan sodir bo'ladigan C qismi uchun etalon / ramka / raqobatbardosh, har qanday yil uchun A va / yoki B ga bog'liq - ikki yil oldin taqqoslanadigan o'lkalarda odam xarajatlari.

The Medicare retsepti bo'yicha giyohvand moddalar, takomillashtirish va zamonaviylashtirish to'g'risidagi qonun 2003 yil - etalon / ramka / raqobatbardosh savdo jarayonini yaratgan - yana + Choice rejalari "Medicare Advantage" rejalariga o'zgartirildi. Boshqa boshqariladigan Medicare rejalariga XARAJATLAR rejalari, ikki kishilik huquqlarga ega (Medicare / Medicaid) rejalari va PACE rejalari kiradi (ular tibbiy yordamga muhtoj bo'lgan qariyalarni uylarida saqlashga harakat qiladilar).[iqtibos kerak ] Shu bilan birga, S qismidagi benefitsiarlarning 97% Medicare Advantage rejalarining o'nlab turlaridan biri (HMO, ish beruvchilar guruhi, SNP, mintaqaviy PPO va boshqalar), asosan klassik vanilya HMO-larida.

S-sonli sog'liqni saqlash rejasi dasturiga, shu jumladan 2005 yil marketing davridan beri Medicare Advantage deb nomlangan rejalarga yozilish 1997 yilda noldan (C qismgacha namoyish loyihalarini hisobga olmaganda) 2020 yilda prognoz qilingan 24 milliondan oshdi. Bu 20 000 000 plyus Medicare-dagi odamlarning taxminan 35% -40%. Taxminan 2015 yilga kelib Medicare-ga birinchi marta to'liq ro'yxatdan o'tganlarning yarmidan ko'pi FFS Medicare-dan farqli o'laroq ba'zi turdagi S-qismning ochiq rejasini tanlaydilar (21 yil ichida 0% dan 35% gacha) .

Yuqorida ta'kidlab o'tilganidek, 2011 yildan beri 2011 yilga nisbatan millionlab ko'proq naf oluvchilar S qismiga qo'shilishdi va bir kishiga xarajatlar soni 2012 yildan beri teng yoki undan past bo'lgan. Bu yaxshi, chunki bu C qism dasturining maqsadi 1995 yilda demokratlar birinchi marta taklif qilgan payt edi. u. Ana shunday o'zgarishlardan biri PFFSning muvozanatsiz rejasi dasturini tugatdi, buvisi bo'lgan nafaqaxo'rlardan tashqari. Balansdan tashqaridagi Ish beruvchilar guruhi reja dasturi 2017 yildan boshlab qisqartirildi. Mutlaq asosda va hattoki balansdan tashqari S qism dasturlarini ham o'z ichiga olgan holda, 2018 yilda Medicare homiylari Medicare Advantage va S qismining boshqa benefitsiarlariga 0,1% kam mablag 'sarfladilar. har bir kishiga FFS Medicare bo'yicha Medicare benefitsiarlari bo'yicha bir kishiga nisbatan[8]

Dastur tarkibi

S qismining sog'liqni saqlash rejalari, shu jumladan Medicare Advantage rejalari, "Original" Medicare A va B qismlariga o'xshash tibbiy xizmatlarni qamrab oladi, shuningdek, odatda yillik fizik tekshiruv va ko'rish va / yoki stomatologik qamrovni o'z ichiga oladi, ularning birortasi A va B. qismlar. Medicare A qismi kasalxonaga yotqizilgan kasalxonaga, xospisga va malakali hamshiralik xizmatiga qabul qilinganligi uchun FFS to'lovlarini taqdim etadi, agar kishi birinchi bo'lib uch kun davomida statsionarga yotqizilgan bo'lsa. B qismi ko'plab shifokorlar, reabilitatsiya va jarrohlik xizmatlari uchun, hatto kasalxonalarda va qabul qilinganidan keyin malakali hamshiralar muassasalarida amalga oshiriladigan ayrim xizmatlar uchun, shuningdek, tibbiy yordam uchun zarur bo'lgan ambulatoriya xizmatlari, masalan, ER, jarrohlik markazi, laboratoriya, rentgen va diagnostika xizmatlari uchun to'lovlarni taqdim etadi. testlar, ayrim profilaktika tibbiy xizmatlari (lekin yillik fizikaviy tekshiruvlar emas) va ayrim bardoshli tibbiy asbob-uskunalar va materiallar. Medicare Advantage yoki S qismining boshqa rejalariga Medicare B B qismida topilmaydigan eshitish va sog'lomlashtirish uchun foydalar kamroq. 2019 yildan boshlab B qismidan tashqari ko'plab qo'shimcha xizmatlar S qismining ommaviy rejalariga, shu jumladan Medicare Advantage rejalariga qo'shildi. Ushbu qo'shimcha xizmatlarning namunalari - tibbiy xizmatga tayinlanish uchun transport, retseptsiz beriladigan dori vositalarini qamrab olish, kattalar uchun kunduzgi parvarishlash va kundalik hayot uchun yordam. Ba'zi bir qo'shimcha tibbiy bo'lmagan xizmatlar surunkali kasalliklarga ega bo'lganlar uchun moslashtirilgan.

Benefitsariylar Medicare Advantage va boshqa S qismli sog'liqni saqlash rejalariga birinchi marta tibbiyotga layoqatli bo'lganlarida ro'yxatdan o'tishlari va birinchi bo'lib ikkala A va B qismlariga qo'shilishlari yoki "Medicare and You, 2020" da ko'rsatilgan yillik yoki maxsus ro'yxatga olish davrida yozilishlari mumkin. 2019 yil sentyabr oyida. Bunday ro'yxatdan o'tish davrlari o'ndan ortiq. Bundan tashqari, Medicare Advantage-ga maxsus ro'yxatdan o'tish davri har yili yanvardan martgacha davom etadi, bu davrda Medicare Advantage-dagi 20 000 000 dan ortiq odamlar (lekin C qismidagi boshqalar emas) rejalarni o'zgartirishi yoki bekor qilishi mumkin. Ushbu yanvar-mart oylarida ro'yxatdan o'tish davrini dastlab Medicare-ning D qismi uchun mo'ljallangan yillik saylov davri bilan adashtirmaslik kerak, chunki yanvar-mart oylarida ochiq ro'yxatdan o'tish faqat Medicare Advantage-da bo'lganlarga tegishli.

Imkoniyat

S qismining Medicare Advantage yoki boshqa S qism rejasiga yozilishni tanlagan har bir kishi uchun Medicare har oy sog'liqni saqlash rejasi homiysiga belgilangan miqdordagi pulni to'laydi ("sarlavha"). Medicare Advantage va S qismining boshqa rejasi bilan bog'liq bo'lgan to'lov AQShning har bir okrugiga xosdir va asosan ushbu tumanning o'rtacha har bir nafaqaxo'r uchun FFS xarajatlaridan foydalanadigan hukumat tomonidan boshqariladigan mezon / ramka / raqobatbardosh jarayonlar asosida amalga oshiriladi. ko'rsatkichni aniqlash uchun boshlang'ich nuqta sifatida o'tgan yil. Keyin to'lov benefitsiarning shaxsiy sog'lig'iga qarab yuqoriga yoki pastga o'rnatiladi; ushbu tuzatishning maqsadi shundaki, to'lovlar neytral sarflanadi (nisbatan sog'lom reja a'zolari uchun pastroq va unchalik sog'lom bo'lmaganlar uchun yuqori).

Xususiy homiylar

Medicare-ning barcha to'rt qismi - A, B va C va D - xususiy kompaniyalar tomonidan Medicare va Medicaid xizmatlari markazlariga (CMS) shartnomalar asosida boshqariladi. Ushbu kompaniyalarning deyarli barchasi sug'urta kompaniyalari, faqat Medicare Advantage va boshqa S qismli sog'liqni saqlash rejalarini boshqaradiganlar bundan mustasno, bu sug'urta polisi emas. Ko'pgina Medicare Advantage va S qismining boshqa sog'liqni saqlash rejalari (CMS "homiylik" atamasini ishlatadi) sog'liqni saqlashni birlashtiruvchi tizimlari va ularning tarqalishi bilan boshqariladi. S qismining boshqa homiylari o'zlarining davlatlari qonunlariga binoan notijorat xayriya tashkilotlarini o'z ichiga oladi va / yoki kasaba uyushma yoki diniy boshqaruv ostida. Biroq, S qismining rejalariga homiylik qilgan sug'urta kompaniyalariga qarshi hech qanday qoida yo'q va ko'pchilik buni amalga oshiradilar. Sug'urta kompaniyalarining S qismiga aloqadorligi, bu notijorat homiysi uchun ma'mur sifatida harakat qilishdir (eng yaxshi misol bu sug'urta kompaniyasi sifatida boshlangan, sog'liqni saqlash bozori konglomerati bo'lgan AARP va UnitedHealth o'rtasidagi munosabatlar).

S qismi homiylari har yili dasturda qatnashishlariga imkon beradigan takliflarni yuboradilar. Kerakli talablarga javob beradigan barcha takliflar qabul qilinadi. Tender takliflari oldindan belgilangan mezon summalari bilan taqqoslanadi, bu Medicare-ning ma'lum bir okrugda rejani to'laydigan maksimal miqdori. Agar rejadagi taklif etalondan yuqori bo'lsa, ro'yxatdan o'tganlar Medicare B qismining ustama puli bilan bir qatorda oylik mukofot puli bilan talablar o'rtasidagi farqni to'laydilar. (Tarkibning tumanga xos xususiyati va ushbu farqlarga olib keladigan savdo jarayonlari sababli, bitta homiy qo'shni tumanlarda bir xil nom ostida bir xil imtiyozlarni har xil narxlarda taklif qilishi mumkin.) Agar taklif etalondan past bo'lsa, reja va Medicare taklif va etalon o'rtasidagi farqni baham ko'radi; ushbu miqdordagi rejadagi ulush "chegirma" deb nomlanadi, bu reja homiysi tomonidan ro'yxatdan o'tganlarga qo'shimcha imtiyozlar berish yoki xarajatlarni kamaytirish uchun ishlatilishi kerak. Chegirma "foyda" ga hissa qo'sha olmaydi ("foyda" kotirovkalarda keltirilgan, chunki Medicare Advantage va S qismining boshqa sog'liqni saqlash rejalari notijorat tashkilotlari, birinchi navbatda sog'liqni saqlashni etkazib berish tizimlari tomonidan homiylik qilinadi).

Ushbu benchmark / takliflar / chegirmalar jarayoni Medicare Trust Funds-ga berilgan Medicare Advantage rejasi narxining 97% dan 100% gacha. Har bir C qismi benefitsiari uchun individual to'lov, shuningdek, kapitatsiya qilingan shaxsning shaxsiy sog'lig'i xususiyatlariga bog'liq bo'lgan xavfga asoslangan formuladan kelib chiqqan holda tumanga xos to'lovdan biroz ko'tariladi yoki kamaytiriladi (o'rtacha har ikki yo'nalishda taxminan 1% -3%). . Nazariya shundan iboratki, tavakkalchilikka asoslangan formula sarflashga ta'sir qilmaydi, lekin amalda u Medicare Advantage rejasi benefitsiarning o'ziga xos xatarlarini hisoblashda g'ayratli bo'lgani uchun yoki FFS bilan kasallanganligi sababli deyarli har bir naf oluvchi uchun xarajatlarni bir yoki ikki foizga oshiradi. Provayderlar kodlashni umuman rag'batlantirmaydigan Medicare shifrlangan.

2019 yilgi mezon / takliflar / chegirmalar jarayoni asosida, Medicare Advantage-ning o'rtacha oylik rejasi mukofoti 2020 yilda 14 foizga kamayib, 23,00 AQSh dollaridan 2019 yilda o'rtacha 26,87 dollarni tashkil etadi. 2017 yildan beri Medicare Advantage-ning o'rtacha oylik mukofoti taxminiy pasaygan. 27,9 foiz. Bu Medicare Advantage rejasi uchun o'rtacha oylik mukofot 2007 yildan beri etalon / ramka / raqobatbardosh jarayonining ikkinchi yilidan keyin eng past ko'rsatkichdir. Ammo bu o'rtacha ko'rsatkichlar keng mintaqaviy va foydali farqlarni yashiradi. S qismining rejalarining eng muhim foydasi har yili sarflanadigan mablag'ni himoya qilish bo'lgani kabi, har oygi mukofot farqlarining asosiy belgilovchisi ushbu himoya hajmidir. Qonunga ko'ra, S qismidan foydalanuvchi tibbiy xizmatga har yili o'z cho'ntagidan 6700 dollardan ko'proq mablag 'sarflay olmaydi; eng kam mukofotga ega bo'lgan ushbu limit bilan rejalar. Aksincha, C qismining ba'zi rejalarida OOP limitlari yiliga 1500 dollarni tashkil etadi, ammo, albatta, ushbu rejalar uchun mukofot ko'proq. 2018 yilda o'rtacha OOP chegarasi 5000 dollar atrofida edi. Shuni esda tutingki, OOP chegarasi hisobot sifatida emas, ko'pincha xabar qilinadi. Bu ayirboshlanadigan narsaning aksi; bu moliyaviy himoyaning yuqori chegarasi.

Medicare Advantage benefitsiarining yillik OOP limitiga etib borishi kamdan-kam uchraydi, ammo u "Original Medicare" da emas, aksariyat xususiy tibbiy sug'urtada mavjud bo'lgan stop-loss xususiyatini taqdim etadi. Medicare A va B qismlari o'xshash OOP xarajatlarini qoplamaydi va Medicare Part A va / yoki B benefitsiarlari moliyaviy falokatga duchor bo'lishlari cheklanmagan (ammo kamdan-kam). S qismining sog'liqni saqlash rejasi bo'yicha jismoniy shaxs uchun maksimal OOP darajasiga erishilgandan so'ng, rejada kalendar yilning qolgan qismida 100% tibbiy xizmatlar to'lanadi. Ushbu himoya umr bo'yi maksimal darajada emas, Medicare Part A bilan bog'liq yana bir muammo, bu kasalxonaga yotqizish uchun umr bo'yi cheklangan. Ammo C qismining OOP chegarasi C qismidagi D-qismga o'xshash o'z-o'zini boshqaradigan dori-darmonlarni qamrab olishga taalluqli emas (bu D qismining hammasi singari halokatli xarajatlarni hal qilishning boshqa unchalik foydali bo'lmagan vositalaridan foydalanadi).

Medicare benefitsiarlari 2020 yilda ko'proq rejalarni tanlash imkoniyatiga ega bo'ladilar, 2018 yilga qaraganda Medicare Advantage-dan taxminan 1200 ko'proq ishlaydi.

Foyda

S qismining sog'liqni saqlash rejalari, shu jumladan Medicare Advantage rejalari nafaqat "Original Medicare" ning A va B qismlari bilan bir xil tibbiy xizmatlarni qamrab oladi, balki odatda yillik fizik ko'rik va ko'rish va / yoki stomatologik qamrovni ham o'z ichiga oladi, ularning hech biri Medicare A va B qismlarida ko'rib chiqilgan. Ushbu qo'shimcha tibbiy bo'lmagan xizmatlarning boshqa misollari tibbiy xizmatga tayinlanish uchun transport, retseptsiz yuborilgan dori-darmonlarni qamrab olish, kattalar uchun kunduzgi parvarishlash va kundalik hayot uchun yordam. Medicare Part A kasalxonaga yotqizilgan statsionar yordami, xospis va malakali hamshiralik xizmatlari uchun FFS to'lovlarini taqdim etadi, agar kishi birinchi bo'lib uch kun davomida statsionarga yotqizilgan bo'lsa. B qismi ko'plab shifokorlar va jarrohlik xizmatlari uchun, hatto qabul qilinganidan keyin kasalxonalarda va malakali hamshiralar muassasalarida amalga oshiriladigan ba'zi xizmatlar uchun to'lovlarni, shuningdek tibbiy yordam uchun zarur bo'lgan ambulatoriya xizmatlari, masalan, ER, jarrohlik markazi, laboratoriya, rentgen va diagnostika testlari uchun to'lovlarni taqdim etadi. muayyan profilaktika tibbiy xizmatlari va ayrim bardoshli tibbiy asbob-uskunalar va materiallar). Ko'pincha, Original Medicare-da bo'lmagan eshitish va sog'lomlashtirish uchun foydalar Medicare Advantage rejasiga kiritilgan. S qismining ayrim rejalari Medicare A qismining qadimgi "uch kunlik qoidasi" dan voz kechadi (chunki bu tibbiy ma'noga ega emas va bemorni tezroq reabilitatsiya qilish uchun ko'p yo'llar bilan arzonga tushadi, bu malakali hamshiralik muassasasiga kirishning asosiy sababi Medicare A qismi)

Bundan tashqari, Medicare Advantage rejalari imtiyozlarni boshqacha tarzda qoplashi mumkin. Masalan, Medicare A yoki B qismlariga qaraganda cho'ntakdan yuqori xarajatlarni talab qiladigan rejalar, masalan, malakali parvarishlash muassasalarida parvarish qilish, ularning yordami paketini muvozanatlash uchun shifokorlar tashrifi uchun kamroq to'lovlarni taklif qilishi mumkin. CMS rejalarning xarajatlarni taqsimlash darajasi Medicare A va B qismlaridan farq qilishi mumkin.

Provayder tarmoqlari

Yuqorida ta'kidlab o'tilganidek, S qismining rejalari benefitsiar tomonidan A va B turdagi xizmatlar uchun sarflanadigan mablag'ni tarmoq ichidagi provayderlar uchun yiliga $ 6,700 dan oshmasligi kerak. "Tarmoq ichidagi" bu jumlaning kalit so'zi bo'lib, S qismining benefitsiarlari uchun boshqa ta'sirga ega. OOP chegarasi PPO-dagi tarmoq provayderlari uchun yuqori bo'lishi mumkin (odatda HMO-da tarmoq provayderlariga umuman ruxsat berilmaydi).

Va barcha HMO-larda bo'lgani kabi - Medicare-da bo'lgan-bo'lmasligidan qat'i nazar, Medicare Advantage-ga yoki HMO-ning boshqa qismiga yozilgan shaxslar HMO-ning oldindan ruxsatisiz ba'zi bir mutaxassis shifokorlardan yoki tarmoqdan tashqari provayderlardan foydalana olmaydi, bundan tashqari favqulodda vaziyatlar. Deyarli barcha Medicare Advantage rejalarida - HMO yoki boshqa usulda - benefitsiar a ni tanlashi kerak birlamchi tibbiyot shifokori (PCP) yo'riqnomalarni taqdim etish uchun va benefitsiar rejani qabul qiluvchilarga PCP tomonidan yuborilgan tashrifga ruxsat berishini tasdiqlashi kerak. Barcha HMOlarda bo'lgani kabi, bu tarmoqdan tashqari mutaxassislardan foydalanishni xohlaydigan yoki kasalxonaga yotqizilgan va kasalxonada yotgan shifokorlarni ishlatishga majbur bo'lgan odamlar uchun muammo bo'lishi mumkin. Medicare Advantage PPO-ning ko'plab rejalari abonentga har qanday shifokor yoki shifoxonadan oldindan ruxsatsiz, lekin biroz ko'proq xarajat evaziga foydalanishga ruxsat beradi.

Agar bemorning tarmoq ichidagi shifokori testlarni yoki protseduralarni buyursa yoki tarmoq ichidagi provayderda mavjud bo'lmagan mutaxassislikka murojaat qilsa, reja bemorning protseduralari yoki xizmatlari uchun tarmoqdan tashqari joyda to'lanadi va zarur xizmatlar odatda reja bilan ta'minlangan bo'lsa (benefitsiar hali ham avtorizatsiya olishlari shart), bemorga tarmoq stavkalari.

Foydalanish

Medicare-ning ommaviy S qismidan foydalanadiganlar soni 1998 yildan beri deyarli noldan keskin o'sgan bo'lsa-da va keskin o'sishi kutilayotgan bo'lsa-da, faqat Medicare A va / yoki B qismlariga yopishib oladigan va keyin shaxsiy qo'shadigan to'rtta guruh mavjud. tartibga solish. Birinchidan, odamlar Medicare-ga 65 yoshida qo'shilgandan keyin ishlashni davom ettirishlari tobora keng tarqalgan bo'lib, ular Medicare A va / yoki B qismlarini (ko'pincha shunchaki A qismi) va ish beruvchining homiylik sug'urtasidan foydalanadilar va FFS Medicare o'rtasida qaror qabul qilishni kechiktirishadi ish beruvchining homiysi bo'lgan sug'urta mavjud bo'lmaguncha, Medicare to'lovi. Ikkinchidan, ko'plab nafaqaxo'rlar, xususan, 75 yoshdan katta odamlar yoki sobiq davlat xizmatchilari - ilgari ishlaganliklari sababli guruh sug'urtasini oladilar va bu guruh siyosati S qismining rejalari emas (garchi bu o'zgarib tursa ham). Uchinchidan, yilning turli vaqtlarida (asosan qor qushlari deb ataladigan) mamlakatning ikki xil geografik hududida yashovchi odamlar S qismlarining aksariyat jamoat rejalarining geografik cheklovlari bilan yashashga qiynaladilar. To'rtinchidan, kasal odamlar va tibbiy xarajatlari yuqori bo'lgan odamlar Medicare Advantage rejalaridan faqat Medicare A va B qismlariga o'tishlari ehtimoli ko'proq, bu asosan Medicaid qariyalar uylarida qamoqda saqlash tizimidagi odamlar tomonidan olib boriladigan statistika; Medicare va Medicaid-dagi odamlar endi biron bir Medicare qo'shimchasiga muhtoj emaslar, na ommaviy S rejasi, na xususiy Medigap yoki guruh pensiya rejasi.[9][10] S qismi xavf tuzatildi Medicare Advantage rejalariga to'lanadigan to'lovlar Medicare (FFSga qarshi boshqariladigan) turlari o'rtasidagi ushbu cheklovni cheklash uchun mo'ljallangan, ammo bu tenglashtirish dasturi qanchalik samarali ekanligi noma'lum.[11]

Shuningdek, Medicare Advantage va "an'anaviy" Medicare o'rtasida sifat va foydalanish darajasi qanday taqqoslanganligi to'g'risida ham dalillar mavjud.[12] (tirnoqlarda "an'anaviy", chunki u Original Medicare bilan bir xil emas; Medicare-dagi har bir kishi Original Medicare-ga qo'shilishni boshlashi kerak; "an'anaviy" atamasi odatda FFS Medicare va xususiy guruhga ega bo'lgan yoki alohida sotib olingan xususiy qo'shimchaga ega bo'lgan benefitsiarni anglatadi). Tadqiqotlarning aksariyati shuni ko'rsatadiki, Medicare HMO-larida ro'yxatdan o'tganlar an'anaviy Medicare-da benefitsiarlarga qaraganda ko'proq profilaktika xizmatlarini olishadi; ammo, nafaqa oluvchilar, ayniqsa sog'lig'i yomon bo'lganlar, Medicare Advantage-ga qaraganda an'anaviy Medicare-da parvarish qilish sifati va foydalanish imkoniyatini yaxshiroq baholashga moyildirlar. Boshqacha qilib aytganda, Medicare HMO-laridagi tadqiqotlar barcha HMO-lardagi tadqiqotlar bilan bir xil. Medicare C qismida, tadqiqot natijalarini dasturda qatnashadigan barcha rejalar bo'yicha umumlashtirish qiyin, chunki sifat va kirish ko'rsatkichlari bo'yicha ishlash Medicare Advantage rejalari turlari bo'yicha va Medicare-ning yuzlab homiylari orasida juda farq qiladi. Afzallik rejalari va ushbu rejalarning minglab provayderlari. Shuning uchun Medicare turlari va S qismidagi ko'plab tanlovlar o'rtasida tanlov qilish juda muhimdir.

Adabiyotlar

  1. ^ "Medicare & You: 2020", p. 55. Medicare va Medicaid xizmatlari markazlari, 2019 yil dekabrda qayta ko'rib chiqilgan. Kirish 18 yanvar, 2020. https://www.medicare.gov/pubs/pdf/10050-medicare-and-you.pdf.
  2. ^ "Faktlar varaqasi: Medicare afzalligi". Kaiser Family Foundation, 6 iyun 2019. Kirish 18 yanvar, 2020. https://www.kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-gainage/. "" Medicare Advantage rejalari odatda D qismining dori-darmonlarga bo'lgan foydasini qamrab oladigan kamida bitta rejani taklif qilishi shart. 2019 yilda Medicare Advantage rejalarining 90% retsept bo'yicha dori-darmonlarni qamrab olishni taklif qiladi, Medicare Advantage-ning aksariyat a'zolari (88%) ushbu imtiyozni tanlaydilar. " )
  3. ^ "Medicare & You: 2020", p. 56.
  4. ^ "Medicare & You: 2020", p. 8
  5. ^ https://medicarepolicycenter.com/new-to-medicare/types-of-medicare-gainage-plans/
  6. ^ Neuman P, Jacobson GA (2018 yil 29-noyabr). "Medicare Advantage tekshiruvi". Nyu-England tibbiyot jurnali. 379 (22): 2164. doi:10.1056 / NEJMhpr1804089.
  7. ^ Biles B, Casillas G, Guterman S (avgust 2015). "Medicare-ning shaxsiy sog'liqni saqlash rejalari o'rtasida raqobat: u haqiqatan ham mavjudmi?". Hamdo'stlik jamg'armasi. Olingan 13 may 2016.
  8. ^ 2019 yil Medicare Vasiylari hisobotining II.B.1 va IV.C.1 jadvallari
  9. ^ Riley, Jerald (2012). "Medicare Advantage dasturidan doimiy ravishda bekor qilinishning xizmat haqi uchun ta'siri". Medicare va Medicaid tadqiqotlarini o'rganish. 2 (4): E1-E17. doi:10.5600 / mmrr.002.04.a08. PMC  4006478. PMID  24800156.
  10. ^ "Medicare Advantage vs Medicare qo'shimchalari (Medigap)". Tibbiy savollar. Olingan 2020-05-28.
  11. ^ Braun, Jeyson; Duggan, Mark; Kuziemko, Ilyana; Vulston, Uilyam (2014). "Xavfni tanlash xavfni to'g'rilashga qanday javob beradi? Medicare Advantage dasturidan yangi dalillar" (PDF). Amerika iqtisodiy sharhi. 104 (10): 3335–64. doi:10.1257 / aer.104.10.3335. PMID  29533567. S2CID  3835480.
  12. ^ Oltin, Marsha; Kasilyas, Jizel (2014 yil 6-noyabr). "An'anaviy tibbiyot dasturiga qarshi tibbiy yordamning afzalligi va tibbiy xizmatning sifati to'g'risida nimalarni bilamiz?". kff.org. Olingan 12 mart 2015.

Tashqi havolalar

Hukumat havolalari - joriy

Shaxsiy havolalar