Exinokokkoz - Echinococcosis - Wikipedia

Ushbu maqola kasallik haqida. Organizm uchun qarang Exinokokk.

Exinokokkoz
Boshqa ismlarGidatid kasalligi, hidatidoz, echinokokk kasalligi, hidatid kist
Echinococcus Life Cycle.png
Echinococcus granulosa hayot aylanishi (kattalashtirish uchun bosing)
MutaxassisligiYuqumli kasallik
AlomatlarO'zgaruvchan[1]
SabablariTasma qurti ning Exinokokk turi[1]
Diagnostika usuliTibbiy tasvir, qon testlari[1]
Oldini olishQo'ylarni emlash, yuqtirgan itlarni davolash[1]
DavolashKonservativ, dorilar, jarrohlik[1][2]
Dori-darmonAlbendazol[1]
Chastotani1,4 million (kist shakl, 2015 yil)[3]
O'limlar1200 (kist shakl, 2015)[4]

Exinokokkoz a parazitar kasallik ning lenta qurtlari ning Exinokokk turi.[1] Kasallikning ikkita asosiy turi kistik echinokokkoz va alveolyar echinokokkoz.[1] Kamroq tarqalgan shakllarga kiradi polikistik echinokokkoz va unitsistik echinokokkoz.[1]

Kasallik ko'pincha alomatlarsiz boshlanadi va bu yillar davom etishi mumkin.[1] Vujudga keladigan alomatlar va belgilar kistaning joylashishi va hajmiga bog'liq.[1] Alveolyar kasallik odatda jigarda boshlanadi, ammo tananing boshqa qismlariga, masalan o'pka yoki miyaga tarqalishi mumkin.[1] Qachon jigar ta'sir qiladi, bemor boshdan kechirishi mumkin qorin og'riq, vazn yo'qotish, shuningdek, rivojlangan sariq rangdagi terining rangi o'zgarishi sariqlik.[1] O'pka kasalligi ko'krak qafasida og'riqni keltirib chiqarishi mumkin, nafas qisilishi va yo'tal.[1]

Parazit tuxumlarini o'z ichiga olgan oziq-ovqat yoki suv yutilganda yoki yuqtirgan hayvon bilan yaqin aloqada bo'lganda infektsiya tarqaladi.[1] Tuxum parazit yuqtirgan go'shtni iste'mol qiladigan hayvonlarning najasida ajralib chiqadi.[5] Odatda yuqadigan hayvonlar orasida itlar, tulki va bo'rilar mavjud.[5] Ushbu hayvonlar yuqishi uchun ularni eyishi kerak organlar qo'y yoki kemiruvchilar kabi kistalarni o'z ichiga olgan hayvon.[5] Odam bemorlarida uchraydigan kasallik turi, uning turiga bog'liq Exinokokk infektsiyani keltirib chiqaradi.[1] Tashxis odatda ultratovush Garchi kompyuter tomografiyasi (CT) yoki magnit-rezonans tomografiya (MRI) ham ishlatilishi mumkin.[1] Qon testlari izlanmoqda antikorlar parazitga qarshi imkon qadar foydali bo'lishi mumkin biopsiya.[1]

Kist kasalligining oldini olish kasallikni yuqtirishi mumkin bo'lgan itlarni davolash va qo'ylarga emlash orqali amalga oshiriladi.[1] Davolash ko'pincha qiyin.[1] Kist kasalligi teri orqali drenajlanishi mumkin, so'ngra dorilar.[1] Ba'zida kasallikning bu turi shunchaki tomosha qilinadi.[2] The alveolyar shakli ko'pincha jarrohlik aralashuvni, so'ngra dorilarni talab qiladi.[1] Amaldagi dorilar albendazol, bu yillar davomida kerak bo'lishi mumkin.[1][2] The alveolyar kasallik o'limga olib kelishi mumkin.[1]

Kasallik dunyoning aksariyat hududlarida uchraydi va hozirda bir millionga yaqin odam zarar ko'rmoqda.[1] Janubiy Amerika, Afrika va Osiyoning ayrim hududlarida ma'lum populyatsiyalarning 10% gacha zarar ko'radi.[1] 2015 yilda kist shakl 1200 ga yaqin o'limni keltirib chiqardi; 1990 yilda 2000 yilga nisbatan.[4][6] Kasallikning iqtisodiy qiymati yiliga 3 milliard AQSh dollarini tashkil etadi.[1] U a deb tasniflanadi beparvo qilingan tropik kasallik (NTD) va ma'lum bo'lgan kasalliklar guruhiga kiradi gelmintozlar (qurt infektsiyalari).[7] Cho'chqa, sigir va ot kabi boshqa hayvonlarga ta'sir qilishi mumkin.[1]

Ushbu sohada qo'llaniladigan terminologiya juda muhimdir echinokokkoz deyarli barcha fanlardan mutaxassislarni jalb qilishni talab qiladi. 2020 yilda 16 mamlakat olimlarining xalqaro sa'y-harakatlari genetikasi, epidemiologiyasi, biologiyasi, immunologiyasi va klinik jihatlari uchun ishlatilishi yoki rad etilishi shartlari bo'yicha batafsil konsensusga olib keladi. echinokokkoz.[8]

Belgilari va alomatlari

Kistalarni olib tashlash (bu erda, aniq uy egasidan, a mushuk )
Kistalar a paxta kalamush
Mikrograf xarakterli laminatlangan kist devorini ko'rsatish.H&E binoni.

Kasallikning insoniy namoyon bo'lishida, E. granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus va E. vogeli jigarda (75% hollarda), o'pkada (5-15% hollarda) va taloq, miya, yurak va buyrak kabi tanadagi boshqa organlarda (10-20% hollarda) lokalize qilinadi. . Yuqtirilgan odamlarda E. granulosus va shuning uchun kistali echinokokkoz bor, kasallik tanada sekin o'sib boruvchi massa sifatida rivojlanadi. Ko'pincha sekin-asta o'sib boradigan bu sekin o'sadigan massalar alveolyar va polikistik echinokokkoz bilan kasallangan odamlarda ham uchraydi.

Kistik echinokokkoz bilan kasallanganlarda uchraydigan kistlar odatda hidatid suyuqlik deb ataladigan tiniq suyuqlik bilan to'ldiriladi, sharsimon va odatda bitta bo'linmadan iborat bo'lib, odatda faqat tananing bir qismida uchraydi. Alveolyar va polikistik echinokokkoz bilan kasallangan kistalar kistoz echinokokkoz bilan kasallanganlarga o'xshasa, alveolyar va polikistik echinokokkoz kistalari odatda ko'p bo'linmalarga ega va kengaygan o'sishdan farqli o'laroq infiltrativdir.[9][10]

Kistaning tanadagi joylashuviga qarab, odam kistlar juda katta bo'lib o'sgan bo'lsa ham, asemptomatik bo'lishi mumkin yoki kistlar mutlaqo mayda bo'lsa ham simptomatik bo'lishi mumkin. Agar odam simptomatik bo'lsa, alomatlar asosan kistlar joylashgan joyga bog'liq bo'ladi. Masalan, agar odamda o'pkada kistalar bo'lsa va simptomatik bo'lsa, ularda yo'tal, nafas qisilishi va / yoki ko'krak qafasida og'riq paydo bo'ladi.

Boshqa tomondan, agar odamda jigarda kistalar bo'lsa va simptomatik bo'lsa, ularda qorin og'rig'i, anormal qorin og'rig'i, qorin massasi bilan gepatomegaliya, sariqlik, isitma va / yoki anafilaktik reaktsiya mavjud. Bundan tashqari, agar kistlar tanada bo'lganida, kistlarni jarrohlik yo'li bilan ekstraktsiyalash paytida yoki tanaga shikast etkazish paytida yorilib ketganda, odam anafilaktik shokka tushib, yuqori isitma, qichima (qichishish), shish ( lablar va qovoqlarning shishishi), nafas qisilishi, stridor va rinoreya.[11]

O'rta xostlardan farqli o'laroq, aniq xostlar infektsiyadan juda ko'p zarar ko'rmaydi. Ba'zida parazitning juda yuqori talabi mezbonga ma'lum vitaminlar va minerallarning etishmasligi sabab bo'lishi mumkin.[iqtibos kerak ]

Barcha turlari uchun inkubatsiya davri Exinokokk bir necha oydan bir necha yilgacha, hatto o'nlab yillar bo'lishi mumkin.[12] Bu ko'p jihatdan kistaning tanadagi joylashishiga va kistaning qanchalik tez o'sishiga bog'liq.[13]

Sababi

Boshqa ko'plab parazit infektsiyalari singari, albatta Exinokokk infektsiya murakkab. Qurtni talab qiladigan hayot tsikli mavjud aniq xostlar va oraliq xostlar. Aniq xostlar odatda yirtqichlar kabi itlar, oraliq xostlar odatda o'txo'rlar kabi qo'ylar va qoramol. Odamlar tasodifiy xostlar vazifasini bajaradilar, chunki ular odatda parazitar infektsiya tsikli uchun o'lik hisoblanadi.

Mezbonlar

Kemiruvchi bilan qizil tulki
OrganizmAniq mezbonlarO'rta mezbonlar
E. granulosusitlar va boshqa kanidalarqo'ylar, echkilar, qoramollar, tuya, buffalo, cho'chqa, kenguru va boshqa yovvoyi o't o'simliklari
E. multilocularistulki, it, boshqa kanida va mushukkichik kemiruvchilar
E. vogelibuta itlari va itlarikemiruvchilar
E. oligarthrusyovvoyi felidlar[14][15]kichik kemiruvchilar[14][15]

Hayot davrasi

Voyaga etgan qurt aniq egasining ingichka ichakchasida joylashgan. Bitta gravidli proglotid aniq mezbon najasida o'tadigan tuxumlarni chiqaradi. Keyin tuxumni oraliq mezbon yutib yuboradi. Keyin tuxum oraliq xo’jayinning ingichka ichagidan chiqib, ichak devoriga kirib boradigan va qon aylanish tizimi orqali turli organlarga, xususan jigar va o’pkaga o’tadigan onkosferani chiqaradi. Ushbu organlarni bosib olganidan so'ng, onkosfera kistga aylanadi. Keyin kist asta-sekin kattalashib, protoskollar hosil qiladi (balog'atga etmagan bolalar) scolices ), va kist ichidagi qiz kistalari. Keyinchalik aniq mezbon infektsiyalangan oraliq xostning kist o'z ichiga olgan a'zolarini yutgandan keyin yuqadi. Yutishdan keyin protoskolitlar ichakka yopishadi. Keyin ular kattalar qurtlariga aylanib, tsikl yana boshlanadi.[iqtibos kerak ]

Tuxum

Exinokokk najasda tuxum
Hidatid kistadan chiqariladigan protoskollar

Exinokokk tuxumlarda an deb nomlangan embrion mavjud onkosfera yoki geksantant. Ushbu embrionning nomi ushbu embrionlarning oltita ilmoqchasi borligidan kelib chiqadi. Tuxumlar aniq egasining najasidan o'tib ketadi va aynan shu tuxumlarning yutilishi oraliq xostda infektsiyani keltirib chiqaradi.[16]

Lichinka / gidatid kist bosqichi

Tuxumdan ajralgan embriondan a rivojlanadi hidatid kistasi, bu birinchi yil davomida taxminan 5-10 sm gacha o'sadi va yillar davomida organlar ichida omon qolishga qodir.[17] Kistlar ba'zan shunchalik kattalashadiki, bir necha yil yoki hatto o'nlab yillar oxirida ular tarkibida bir necha litr suyuqlik bo'lishi mumkin. Kistaning diametri 1 sm ga yetgach, uning devori ingichka germinal epiteliyni qoplaydigan qalin tashqi, hujayra bo'lmagan membranaga aylanadi. Ushbu epiteliydan hujayralar kista ichida o'sishni boshlaydi. Keyin bu hujayralar vakuollanadi va parazitning parchalanadigan qismlari bo'lgan zardob kapsulalari deb nomlanadi, ular protoskolitlar paydo bo'ladi. Ko'pincha, qiz kistalari ham kist ichida hosil bo'ladi.[16]

Voyaga etgan qurt

Exinokokk kattalar qurtlari protoskolalardan rivojlanadi va odatda uzunligi 6 mm va undan kam bo'lib, skoleks, bo'yin va odatda uchta proglotitga ega, ulardan biri pishmagan, ikkinchisi pishgan va uchinchisi gravid (yoki tarkibida tuxum).[16] Voyaga etgan chuvalchangning skoleksida to'rtta so'rg'ich va a mavjud rostellum taxminan 25-50 ta ilgakka ega.[18]

Morfologik farqlar

Turli xil turlari o'rtasidagi asosiy morfologik farq Exinokokk lenta qurtining uzunligi. E. granulosus taxminan 2 dan 7 mm gacha E. multilocularis ko'pincha kichikroq va 4 mm yoki undan kam.[13] Boshqa tarafdan, E. vogeli uzunligi 5,6 mm gacha va ekanligi aniqlandi E. oligarthrus uzunligi 2,9 mm gacha ekanligi aniqlandi.[14] Uzunlik farqidan tashqari, turli xil turlarning gidatid kistalarida ham farqlar mavjud. Masalan, ichida E. multilocularis, kistalar ultra ingichka cheklovchi membranaga ega va germinal epiteliy tashqi tomondan kurtak ochishi mumkin. Bundan tashqari, E. granulosus kistalar bir ko'zli va suyuqlik bilan to'la E. multilocularis kistalarda ozgina suyuqlik bor va ko'p ko'zli. Uchun E. vogeli, uning gidatid kistalari katta va aslida polikistikdir, chunki gidatid kistasining germinal membranasi aslida ikkalasini ham ko'paytiradi, gidatidni bo'laklarga ajratadigan septa hosil qiladi va tashqariga qarab yangi kistalar hosil qiladi. Yoqdi E. granulosus kistalar, E. vogeli kistalar suyuqlik bilan to'ldirilgan.[16]

Yuqish

Yuqorida tasvirlangan hayot tsikllaridan ko'rinib turibdiki, barcha kasalliklarni keltirib chiqaradigan turlari Exinokokk tuxumni yutish orqali oraliq xostlarga yuqadi va aniq xostlarga yuqtirgan, kist o'z ichiga olgan organlarni iste'mol qilish yo'li bilan yuqadi. Odamlar tuxumni o'z ichiga olgan tuproq, axloqsizlik yoki hayvonlarning sochlari bilan ishlash natijasida yuqadigan tasodifiy oraliq xostlardir.[13]

Hech kimning kattalar yoki lichinka shakli uchun biologik yoki mexanik vektorlar mavjud emas Exinokokk turlar, koprofagik pashshalar, karrion qushlar va artropodlar tuxum uchun mexanik vektor vazifasini o'tashi mumkin.[19]

Aberrant holatlar

Yirtqich hayvonlar oraliq xostlar rolini o'ynaydigan bir nechta aberrant holatlar mavjud. Misollar ichki mushuklar ning gidatid kistalari bilan E. granulosus.[20]

Tashxis

Jigarning chap tomoniga ta'sir ko'rsatadigan polikistik echinokokkoz bilan kasallangan Fransiya Gvianasidan kelgan 72 yoshli erkak jigarining kompyuter tomografiyasi (A) va magnit-rezonans (B) tasvirlari. Oq o'qlar multitsistik jigar lezyonini ko'rsatadi.

Tasnifi

Odamlarda uchraydigan eng keng tarqalgan shakl bu mukozal echinokokkoz (shuningdek, bir ko'zli echinokokkoz deb ham ataladi) bo'lib, unga sabab bo'ladi Echinococcus granulosus sensu lato. Ikkinchi eng keng tarqalgan shakl alveolyar echinokokkoz (shuningdek, jigar alveolyar kolloidi, alveolyar gidatid kasalligi, alveolokokkoz, ko'p ko'zli echinokokkoz, "mayda tulki lenta qurti" deb nomlanadi). Echinococcus multilocularis uchinchisi - polikistik echinokokkoz (odamning polikistik hidatid kasalligi, neotropik echinokokkoz deb ham ataladi). Echinococcus vogeli va juda kamdan-kam hollarda, Echinococcus oligarthrus. Alveolyar va polikistik echinokokkoz odamlarda kamdan-kam hollarda tashxislanadi va ular mukozal echinokokkoz singari keng tarqalmagan, ammo polikistik echinokokkoz tibbiyotda nisbatan yangi bo'lib, ko'pincha echinokokkoz bilan bog'liq suhbatlardan chetda qolmoqda va alveolyar echinokokkoz nafaqat jiddiy kasallik o'lim darajasi sezilarli darajada yuqori, ammo ko'plab mamlakatlarda paydo bo'ladigan kasallikka aylanish ehtimoli.

Kistik

Echinokokkozning har qanday turini rasmiy tashxislash uchun tasvirlash texnikasi, gistopatologiya yoki nuklein kislotasini aniqlash va serologiyani o'z ichiga olgan vositalarni birlashtirish kerak. Kistik echinokokkoz diagnostikasi uchun tasvirlash asosiy usul hisoblanadi - serologik testlar (bilvosita gemogglyutinatsiya, Elishay (fermentlar bilan bog'langan immunosorbent tahlil), immunoblotlar yoki lateks aglutinatsiyasi) uchun maxsus antigenlardan foydalaniladi. E. granulosus tasvirlash natijalarini tekshiring. Kistoz echinokokkozni tanlashning ultratovush tekshiruvi texnikasi, chunki u nafaqat tanadagi organlarda kistalarni tasavvur qilish imkoniyatiga ega,[21] ammo u ham arzon, invaziv emas va tezkor natijalarni beradi.[22] Ultratovush tekshiruvidan tashqari, MRI va KT skanerlari tez-tez ishlatilishi mumkin va tez-tez ishlatib turiladi, ammo MRI kistoz echinokokkozni tashxislashda afzalroq bo'ladi, chunki bu to'qima ichidagi suyuq joylarni yaxshiroq ko'rish imkonini beradi.[21]

Alveolyar

Kistik echinokokkozda bo'lgani kabi, ultratovush tekshiruvi alveolyar echinokokkoz uchun tanlab olish usuli hisoblanadi va odatda tomografiya bilan to'ldiriladi, chunki tomografiya alveolyar echinokokkozga xos bo'lgan eng ko'p zararlanishlar va kalsifikatsiyalarni aniqlay oladi. MRI ultratovush tekshiruvi bilan birgalikda qo'llaniladi, ammo tomografiya qilish afzalroq. Kistoz echinokokkoz singari, alveolyar echinokokkozni aniqlashda asosiy usul usuldir, shu bilan serologik tekshiruvlarning bir xil turlari (hozirga xos bo'lganlardan tashqari) E. multilocularis antijenler) tasvirlash natijalarini tekshirish uchun ishlatiladi. Shuni ham ta'kidlash kerakki, serologik testlar alveolyar echinokokkoz tashxisi uchun mukistal echinokokkozga qaraganda ancha muhim, chunki ular alveolyar echinokokkoz uchun ko'proq ishonchli bo'ladi, chunki o'ziga xos antigenlar E. multilocularis mavjud.[13] Tasvirlash va serologiyadan tashqari, identifikatsiyalash E. multilocularis PCR orqali yuqtirish yoki odamdan to'qima biopsiyasini gistologik tekshirish - bu alveolyar echinokokkozni aniqlashning yana bir usuli.[21]

Polikistik

Alveolyar echinokokkoz va mukozal echinokokkoz diagnostikasi singari, polikistik echinokokkozni aniqlashda odam tanasidagi polikistik tuzilmalarni aniqlash uchun tasvirlash texnikasi, xususan ultratovush tekshiruvi va KT tekshiruvlari qo'llaniladi. Shu bilan birga, ko'rish diagnostika qilishning afzal usuli emas, chunki hozirgi kunda standart deb hisoblanadigan usul bu operatsiya paytida yoki odam o'lganidan keyin protoskolalarni ajratish va aniq xususiyatlarini aniqlashdir. E. oligarthrus va E. vogeli ushbu ajratilgan protokollarda. Bu PEni aniqlashning asosiy usuli, ammo ba'zi bir hozirgi tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, PCR aniqlanishi mumkin E. oligarthrus va E. vogeli odamlarning to'qimalarida.[23] Polikistik echinokokkozni tashxislash uchun PCR dan foydalanishning birgina kamchiliklari shundaki, faqat PCR uchun ishlatilishi mumkin bo'lgan genetik ketma-ketliklar mavjud emas E. oligarthrus yoki E. vogeli.[13]

Oldini olish

Gidatid kistalarni o'z ichiga olgan qo'y jigarlarini 30 daqiqa davomida qaynatish cestode lichinkalarini o'ldiradi - chekka joylarda profilaktika qilishning oddiy usuli[24]

Kistik echinokokkoz

Hozirgi kunda kistali echinokokkozni (CE) oldini olish va nazorat qilish uchun bir necha xil strategiyalar qo'llanilmoqda. Ushbu turli xil usullarning aksariyati kasallikning asosiy xavf omillarini va uning yuqish yo'lini aniqlab, Idoralarning oldini olish va nazorat qilishga harakat qiladi. Masalan, sog'liqni saqlash sohasidagi ta'lim dasturlari kistoz echinokokkoz va uning agentlariga qaratilgan bo'lib, suvni sanitariya holatini yaxshilashga qaratilgan bo'lib, bu yomon echinokokkoz bilan kasallanish xavfini keltirib chiqaradi. Bundan tashqari, chunki odamlar ko'pincha aloqada bo'lishadi Exinokokk ifloslangan tuproqqa, hayvonlarning najasiga va hayvonlarning sochlariga tegizish orqali tuxum, yana bir oldini olish strategiyasi gigienani yaxshilashdir. Kistik echinokokkozning xavf omillari va yuqishidan tashqari, nazorat qilish va oldini olish strategiyalari ham parazitning hayot tsiklining ayrim nuqtalariga, xususan, odam bilan yoki uning yonida yashovchi xostlarni (ayniqsa, itlarni) yuqtirishga qaratilgan. Masalan, echinokokkoz bilan kasallangan ko'plab mamlakatlarda itlarni yo'q qilish va itlarni va boshqa chorva mollarini emlash kabi dasturlar amalga oshirilgan, masalan, qo'ylar E. granulosus.

Kambag'al va chekka aholi punktlarida uy so'yishdan keyin tana go'shti va jasadlarni to'g'ri yo'q qilish qiyin, shuning uchun itlar chorva mollaridan foydalanish huquqiga ega bo'lib, parazit tsiklini tugatadilar. Echinococcus granulosus va kistik echinokokkoz xavfini jamoalarga olib kelish. 30 daqiqa davomida hidatid kisti bo'lgan jigar va o'pkalarni qaynatish yuqumli lichinkalarni yo'q qilishning oddiy, samarali va energiya va vaqtni tejaydigan usuli sifatida taklif qilingan.[24]

Alveolyar echinokokkoz

Alveolyar echinokokkozning oldini olish va oldini olishga qaratilgan bir qator strategiyalar ishlab chiqilgan, ularning aksariyati kistoz echinokokkoz bilan o'xshashdir. Masalan, alveolyar echinokokkoz tarqalishining oldini olish va oldini olish uchun sog'liqni saqlash sohasidagi ta'lim dasturlari, suv sanitariyasini yaxshilash, gigienani yaxshilash va xostlarni (xususan, qizil tulkilar) demartizatsiya qilish. Kistik echinokokkozdan farqli o'laroq, qarshi emlash mavjud bo'lgan joyda E. granulosus, hozirda hech qanday kanida yoki chorvachilikka qarshi emlash yo'q E. multilocularis.[25]

Polikistik echinokokkoz

Bir qator nazorat va profilaktika strategiyalari kist va alveolyar echinokokkoz bilan shug'ullansa-da, polikistik echinokokkozni nazorat qilish va oldini olish uchun ozgina usullar mavjud. Bu, ehtimol, polikistik echinokokkozning Markaziy va Janubiy Amerikada cheklanganligi va odamlarning tasodifiy xostlar bo'lishiga bog'liqdir. E. oligarthrus va E. vogeli hali ham to'liq tushunilmagan.[13]

Odamga qarshi emlashlar

Hozirda echinokokkozning har qanday shakliga qarshi odamlarda vaktsinalar mavjud emas. Shu bilan birga, echinokokkozga qarshi samarali inson vaktsinasi uchun vaktsinaga nomzodlarni ko'rib chiqadigan tadqiqotlar olib borilmoqda.[26]

Davolash

Kistik

Kistik echinokokkozning oddiy holatlari uchun davolashning eng keng tarqalgan shakli xistalarni ximioterapiya bilan birgalikda ochiq jarrohlik yo'li bilan olib tashlashdir. albendazol va / yoki mebendazol operatsiyadan oldin va keyin. Ammo, agar ko'plab organlarda yoki to'qimalarda kistalar mavjud bo'lsa yoki kistalar xavfli joylarda bo'lsa, operatsiya maqsadga muvofiq bo'lmaydi. Bunday ishlamaydigan holatlar uchun kimyoviy terapiya va / yoki PAR (ponksiyon-aspiratsiya-in'ektsiya-reaspiratsiya) davolashning muqobil variantlariga aylanish.[13] Faqatgina kimyoviy terapiya yordamida muqobil davolashda albendazol kuniga ikki marta 1-5 oy davomida afzallik beriladi.[27] Albendazolga alternativa - kamida 3 oydan 6 oygacha bo'lgan mebendazol. Jarrohlikning boshqa alternativasi - bu kimyoviy terapiya bilan PAIR. PAIR - bu uchta bosqichni o'z ichiga olgan minimal invaziv protsedura: kistning ponksiyon va igna aspiratsiyasi, skolitsid 20-30 daqiqa davomida eritma va kist-qayta aspiratsiya va oxirgi sug'orish. PAIRni o'tkazadigan odamlar odatda albendazol yoki mebendazolni protseduradan 7 kun oldin protseduradan 28 kun o'tgach qabul qilishadi.

Ochiq operatsiya hanuzgacha mukozali echinokokkozni davolashning standarti bo'lib qolsa-da, ximiyaterapiya bilan PAIR operatsiyadan ko'ra kasallikning qaytalanishi, kasallik va o'lim nuqtai nazaridan samaraliroq ekanligini ko'rsatadigan bir qator tadqiqotlar mavjud.[28] Yuqorida aytib o'tilgan uchta davolanishdan tashqari, hozirda kistdagi germinal qatlamning teri osti termal ablasyonini (PTA) o'z ichiga olgan radiochastotalarni yo'q qilish moslamasi yordamida yangi davolashni o'rganadigan tadqiqotlar va tadqiqotlar mavjud. Ushbu davolash usuli hali ham yangi bo'lib, keng qo'llanilishidan oldin juda ko'p sinovlarni talab qiladi.[13] Ochiq jarrohlikning alternativasi laparoskopik jarrohlik bo'lib, u eng kam kasallanish va o'lim darajasi bilan mukammal davolanish darajasini ta'minlaydi.[29]

Alveolyar

Alveolyar echinokokkozda operatsiyadan keyingi ikki yilgacha kimyoviy davolash (albendazol va / yoki mebendazol yordamida) bilan birgalikda kistalarni jarrohlik yo'li bilan olib tashlash kasallikni to'liq davolashning yagona usuli hisoblanadi.[27] Ammo, yaroqsiz holatlarda, o'z-o'zidan kimyoviy terapiyadan ham foydalanish mumkin. Faqatgina kimyoviy terapiya yordamida davolashda mebendazolni uch dozada yoki albendazolni ikki dozada qo'llash mumkin. Xemoterapiya o'z-o'zidan kasallikdan to'liq xalos bo'lishiga kafolat berilmaganligi sababli, odamlar ko'pincha giyohvand moddalarda uzoq vaqt davomida (ya'ni 6 oydan, yilgacha) saqlanadi. Jarrohlik va kimyoterapiya bilan bir qatorda, jigar transplantatsiyasi alveolyar echinokokkozni davolash usuli sifatida ko'rib chiqilmoqda, ammo bu nihoyatda xavfli hisoblanadi, chunki bu keyinchalik odamda exinokokkozni qayta yuqtirishiga olib keladi.[13]

Polikistik

Polikistoz echinokokkozi dunyoning ma'lum bir mintaqasida cheklanganligi sababli va u juda yaxshi tavsiflanmagan yoki ko'p odamlarda topilmaganligi sababli, politsistik echinokokkozni davolash kist va alveolyar echinokokkozga qaraganda kamroq aniqlangan. Kistlarni jarrohlik yo'li bilan olib tashlash echinokokkozning avvalgi ikki turi uchun tanlangan usul bo'lsa, ximiyaterapiya polikistik echinokokkozni davolash usulidir. Albendazol afzal qilingan dori bo'lsa-da, davolanish uzoq vaqt davom etadigan bo'lsa, mebendazoldan ham foydalanish mumkin. Faqatgina ximioterapiya muvaffaqiyatsiz tugaganda yoki jarohatlar juda oz bo'lsa, jarrohlik amaliyoti tavsiya etiladi.[13]

Epidemiologiya

Frantsiyada odamlar, alveolyar echinokokkoz xavfi bo'lgan odamlar joylashgan joylar. Rasm ostidagi afsonani ko'ring.

Mintaqalar

Juda oz sonli mamlakatlar butunlay ozod deb hisoblanadilar E. granulosus.[30] Yuqtirish darajasi yuqori bo'lgan dunyo hududlari ko'pincha itlar yuqtirilgan hayvonlardan organlarni yutib yuboradigan qishloq, yaylov joylariga to'g'ri keladi.

E. multilocularis asosan Shimoliy yarim sharda, shu jumladan Markaziy Evropa va Evropaning shimoliy qismlarida, Osiyo va Shimoliy Amerikada uchraydi.[31] Biroq, uning tarqalishi har doim ham bunday bo'lmagan.[14] Masalan, 1980-yillarning oxiriga qadar, E. multilocularis Evropada endemik hududlar faqat Frantsiya, Shveytsariya, Germaniya va Avstriyada mavjud bo'lganligi ma'lum bo'lgan. Ammo 1990-yillarda va 2000-yillarning boshlarida taqsimotida o'zgarishlar yuz berdi E. multilocularis chunki tulkilarning yuqtirish darajasi Frantsiya va Germaniyaning ayrim qismlarida kuchaygan.

Natijada, Shveytsariya, Germaniya va Avstriyada va uning atrofidagi Niderlandiya, Belgiya, Lyuksemburg, Polsha, Chexiya, Slovakiya va Italiya kabi bir qancha yangi endemik hududlar topildi. Boltiqbo'yi mamlakatlari endemik hududlar ekanligini ko'rsatadigan dalillar ham mavjud.[32][33]

Alveolyar echinokokkoz juda keng tarqalgan bo'lmasa-da, kelgusi yillarda bu ma'lum mamlakatlarda paydo bo'ladigan yoki qayta tiklanadigan kasallik bo'ladi deb ishoniladi. E. multilocularisTarqalish qobiliyati.[15][yangilanishga muhtoj ]

Oldingi ikki turidan farqli o'laroq Exinokokk, E. vogeli va E. oligarthrus Markaziy va Janubiy Amerika bilan cheklangan. Bundan tashqari, infektsiyalar E. vogeli va E. oligarthrus (polikistoz echinokokkoz) echinokokkozning eng noyob shakli hisoblanadi.[16]

O'limlar

2010 yilga kelib, bu 1200 ga yaqin o'limga olib keldi, bu 1990 yilda 2000 yilga nisbatan.[6]

Eng katta kashfiyot

Kashf etilgan eng katta gidatid kist tarkibida 37 litr suyuqlik bo'lgan va 80 yoshli odamdan King Fahd markaziy kasalxonasidan chiqarilgan. Jizan, Saudiya Arabistoni, 2005 yil 12-yanvarda. Asosiy kistada ko'plab qiz kistalari biriktirilgan va uning tarkibida topilgan qorin.[34]

Tarix

Qadimgi Rim davridagi qabrda jasaddan topilgan kistning laminatlangan qatlami, izohlangan[35] ehtimol gidatidoz kistasi sifatida

Exinokokkoz - bu odamlar tomonidan asrlar davomida tan olingan kasallik. Bu haqda zikr qilingan Talmud. Kabi qadimiy olimlar tomonidan ham tan olingan Gippokrat, Aretaeus, Galen va Rhazes. Ekinokokkoz so'nggi ikki ming yil davomida yaxshi ma'lum bo'lgan bo'lsa-da, uning parazitar kelib chiqishini aniqlash va tavsiflashda so'nggi ikki yuz yil ichidagina haqiqiy yutuqlarga erishildi. Ekinokokkozning sababini aniqlashga qaratilgan birinchi qadam 17-asrda bo'lgan Franchesko Redi echinokokkozning gidatid kistalari "hayvon" kelib chiqishi ekanligini tasvirlab berdi. Keyin, 1766 yilda, Per Simon Pallas yuqtirgan odamlarda topilgan ushbu gidatid kistalar aslida lenta qurtlarining lichinkali bosqichlari ekanligini bashorat qilgan.

Bir necha o'n yillardan so'ng, 1782 yilda Goeze 1786 yilda bo'lsa-da, kistalar va lenta qurtlari boshlarini aniq tasvirlab bergan E. granulosus tomonidan aniq tasvirlangan Batsch. Yarim asrdan keyin, 1850-yillarda, Karl fon Siebold bir qator tajribalar orqali ko'rsatdi Exinokokk kistlar itlarda kattalar tasmasimon chuvalchanglarini keltirib chiqaradi. Ko'p o'tmay, 1863 yilda, E. multilocularis tomonidan aniqlangan Rudolf Leykart. Keyinchalik, 1900-yillarning o'rtalarida va o'rtalarida, ularning yanada aniq xususiyatlari E. granulosus va E. multilocularis, ularning hayotiy tsikllari va qanday qilib kasallikka chalinganligi tobora ko'proq tavsiflangan edi, chunki tobora ko'proq odamlar tajriba va tadqiqotlar o'tkazish va tadqiq qilishni boshladilar. Esa E. granulosus va E. multilocularis ikkalasi ham 20-asrdan oldin yoki undan ko'p o'tmay odamning echinokokkozi bilan bog'liq edi, faqatgina 1900-yillarning o'rtalariga kelib E. oligarthrus va E. vogeli inson echinokokkozining sabablari sifatida aniqlandi va ko'rsatildi.[9][36][37]

Amiens (Shimoliy Frantsiya) da o'spirinning III-IV asrdagi qabridan tiklangan ikkita kaltsiylangan ob'ekt, ehtimol gidatid kistalar deb talqin qilingan.[35] Sibirdagi 8000 yillik ikki qabriston qoldiqlarini o'rganish echinokokkoz borligini ko'rsatdi.[38]

Adabiyotlar

  1. ^ a b v d e f g h men j k l m n o p q r s t siz v w x y z aa ab "Exinokokkoz to'g'risidagi ma'lumotlar varag'i N ° 377". Jahon Sog'liqni saqlash tashkiloti. 2014 yil mart. Arxivlandi asl nusxasidan 2014 yil 21 fevralda. Olingan 19 mart 2014.
  2. ^ a b v "Exinokokkozni davolash bo'yicha ma'lumot". CDC. 2013 yil 29-noyabr. Arxivlandi asl nusxasidan 2014 yil 20 martda. Olingan 20 mart 2014.
  3. ^ GBD 2015 kasalliklari va shikastlanishlari bilan kasallanish va tarqalish, hamkasblar. (8 oktyabr 2016). "1990-2015 yillarda 310 kasallik va jarohatlar bo'yicha global, mintaqaviy va milliy kasallik, tarqalish va nogironlik bilan yashagan: 2015 yilgi Global yuklarni o'rganish uchun tizimli tahlil". Lanset. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016 / S0140-6736 (16) 31678-6. PMC  5055577. PMID  27733282.
  4. ^ a b GBD 2015 o'limi va o'lim sabablari, hamkasblar. (8 oktyabr 2016). "1980-2015 yillarda 249 ta o'limning global, mintaqaviy va milliy umr ko'rish davomiyligi, barcha sabablarga ko'ra o'lim va o'ziga xos o'lim: 2015 yilgi Global yuklarni o'rganish uchun tizimli tahlil". Lanset. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016 / s0140-6736 (16) 31012-1. PMC  5388903. PMID  27733281.
  5. ^ a b v "Echinococcosis [Echinococcus granulosus] [Echinococcus multilocularis] [Echinococcus oligarthrus] [Echinococcus vogeli]". CDC. 2013 yil 29-noyabr. Arxivlandi asl nusxasidan 2014 yil 20 martda. Olingan 20 mart 2014.
  6. ^ a b Lozano, R (2012 yil 15-dekabr). "1990 va 2010 yillarda 20 yosh toifasidagi o'limning 235 sababidan global va mintaqaviy o'lim: 2010 yildagi global yuklarni o'rganish uchun tizimli tahlil". Lanset. 380 (9859): 2095–128. doi:10.1016 / S0140-6736 (12) 61728-0. hdl:10536 / DRO / DU: 30050819. PMID  23245604. S2CID  1541253.
  7. ^ "Tropik kasalliklarning e'tiborsizligi". cdc.gov. 2011 yil 6-iyun. Arxivlandi asl nusxasidan 2014 yil 4 dekabrda. Olingan 28 noyabr 2014.
  8. ^ Vuitton, Dominik A.; McManus, Donald P.; Rogan, Maykl T.; Romig, Tomas; Gottsteyn, Bruno; Naidich, Ariel; Tuxun, Tuerxontszyan; Ven, Xao; Menezes da Silva, Antonio; Vuitton, Dominik A.; McManus, Donald P.; Romig, Tomas; Rogan, Maykl R.; Gottsteyn, Bruno; Menezes da Silva, Antonio; Ven, Xao; Naidich, Ariel; Tuxun, Tuerxontszyan; Avcioglu, Amza; Boufana, Belgees; Budke, Kristin; Casulli, Adriano; Xavfsiz, Esin; Xillenbrand, Andreas; Jalousian, Fateme; Jemli, Muhammad Habib; Knapp, Jenni; Laatamna, Abdelkarim; Lamax, Samiya; Naidich, Ariel; Rogan, Maykl T.; Sadjjadi, Seyid Mahmud; Shmidberger, Julian; Amri, Manel; Bellanger, Anne-Polin; Benazzouz, Sora; Brem, Klaus; Xillenbrand, Andreas; Jalousian, Fateme; Kachani, Malika; Labsi, Mussa; Masala, Giovanna; Menezes da Silva, Antonio; Sadjjadi Seyid, Mahmud; Sufli, Imene; Touil-Boukoffa, Chafia; Vang, Junxua; Zeyxl, Eberxard; Aji, Tuerganaili; Oxan, Okan; Bresson-Xadni, Solanj; Dziri, Chadli; Gräter, Tilmann; Grüner, Beate; Xayf, Assiya; Xillenbrand, Andreas; Koch, Stefan; Rogan, Maykl T.; Tamarozzi, Francheska; Tuxun, Tuerxontszyan; Jiroudo, Patrik; Torgerson, Pol; Vitsaychipi, Katherina; Syao, Ning; Oltintas, Nazmiye; Lin, Renyong; Millon, Lorens; Chjan, Venbao; Achour, Karima; Fan, Haining; Junghanss, Tomas; Mantion, Georges A. (2020). "Echinokokkozlar sohasida qo'llaniladigan terminologiya bo'yicha xalqaro konsensus". Parazit. 27: 41. doi:10.1051 / parazit / 2020024. ISSN  1776-1042. PMC  7273836. PMID  32500855. ochiq kirish
  9. ^ a b Tappe D, Stich A, Frosch M (Fevral 2008). "Polikistik neotropik echinokokkozning paydo bo'lishi". Rivojlanayotgan yuqumli kasallik. Dis. 14 (2): 292–7. doi:10.3201 / eid1402.070742. PMC  2600197. PMID  18258123.
  10. ^ Canda MS, Canda T, Astarcioglu H, Güray M (2003). "G'arbiy Turkiyadagi exinokokkoz patologiyasi va mavjud echinokokkoz muammosi" (PDF). Turk J Med Sci. 33: 369–374. Arxivlandi (PDF) asl nusxasidan 2011 yil 28 sentyabrda.
  11. ^ Bitton M, Klayner-Baumgarten A, Peiser J, Barki Y, Sukenik S (1992 yil fevral). "Dalak echinokokk kistasining shikastlanishidan keyin anafilaktik shok". Xarefuah (ibroniycha). 122 (4): 226–8. PMID  1563683.
  12. ^ Kemp C, Roberts A (2001 yil avgust). "Yuqumli kasalliklar: echinokokkoz (gidatid kasalligi)". J Am Acad hamshira amaliyoti. 13 (8): 346–7. doi:10.1111 / j.1745-7599.2001.tb00047.x. PMID  11930567.
  13. ^ a b v d e f g h men j Ekkert J, Deplazes P (2004 yil yanvar). "Eyninokokkozning biologik, epidemiologik va klinik jihatlari, zoonoz xavfi ortib bormoqda". Klinika. Mikrobiol. Vah. 17 (1): 107–35. doi:10.1128 / cmr.17.1.107-135.2004. PMC  321468. PMID  14726458.
  14. ^ a b v d CDC (2010). "Parazitlar va sog'liq: exinokokkoz". CDC. Arxivlandi asl nusxasidan 2010 yil 4 martda.
  15. ^ a b v Sréter T, Széll Z, Egyed Z, Varga I (2003). "Echinococcus multilocularis: Vengriya va Markaziy Sharqiy Evropada paydo bo'lgan patogen ". Rivojlanayotgan yuqumli kasalliklar. 9 (3): 384–6. doi:10.3201 / eid0903.020320. PMC  2958538. PMID  12643838.
  16. ^ a b v d e Jon, Devid T.; Uilyam Petri, Uilyam A.; Markel, Edvard K.; Voge, Marietta (2006 yil yanvar). "7: Cestodes: Echinococcus granulosus, E. multiloularis va E. vogeli (Xyatid kasalligi) ". Markel va Vogening tibbiy parazitologiyasi (9-nashr). Elsevier sog'liqni saqlash fanlari. 224-231 betlar. ISBN  978-0-7216-4793-7. Arxivlandi asl nusxasidan 2017 yil 8 sentyabrda.
  17. ^ Mandell, Jerald L.; Bennet, Jon Eugene; Dolin, Rafael, nashrlar. (2010). "Ch. 290". Mandell, Duglas va Bennettning yuqumli kasalliklarga oid printsiplari va amaliyoti (7-nashr). Elsevier. ISBN  978-0443068393.
  18. ^ "Exinokokkoz". DPDx. Parazit tasvirlar kutubxonasi. CDC. 17-aprel, 2019-yil. Arxivlandi asl nusxasidan 2010 yil 4 martda.
  19. ^ "Echinococcus granulosus". Materiallar xavfsizligi to'g'risidagi ma'lumotlar varaqlari (MSDS). Kanada sog'liqni saqlash agentligi. 2001 yil. Arxivlandi asl nusxasidan 2010 yil 5 martda.
  20. ^ Bonelli, Piero; Masu, Gabriella; Giudici, Silvia Dei; Pintus, Devide; Peruzzu, Anjela; Piseddu, Toni; Santucciu, Cinzia; Kossu, Assunta; Demurtas, Nikola; Masala, Giovanna (2018). "Uy mushukidagi kistik echinokokkoz (Felis mushuki) Italiyada ". Parazit. 25: 25. doi:10.1051 / parazit / 2018027. ISSN  1776-1042. PMC  5935470. PMID  29727269. ochiq kirish
  21. ^ a b v Brunetti E, Kern P, Vuitton DA (aprel 2010). "Odamlarda kist va alveolyar echinokokkozni diagnostikasi va davolash bo'yicha mutaxassislarning umumiy fikri". Acta Trop. 114 (1): 1–16. doi:10.1016 / j.actatropica.2009.11.001. PMID  19931502.
  22. ^ Macpherson CN, Milner R (2003 yil fevral). "Kist va alveolyar echinokokkoz bo'yicha jamoaviy ultratovush tekshiruvlarining ishlash xususiyatlari va sifatini nazorat qilish". Acta Trop. 85 (2): 203–9. doi:10.1016 / s0001-706x (02) 00224-3. PMID  12606098.
  23. ^ Knapp J, Chirica M, Simonnet C va boshq. (2009 yil dekabr). "Echinococcus vogeli ovchiga yuqtirish, Frantsiya Gvianasi ". Rivojlanayotgan yuqumli kasallik. Dis. 15 (12): 2029–31. doi:10.3201 / eid1512.090940. PMC  3044547. PMID  19961693.
  24. ^ a b Li, Jun; Vu, Chuanchuan; Vang, Xui; Liu, Xuanyuan; Vuitton, Dominik A.; Ven, Xao; Chjan, Venbao (2014). "Qo'y jigarini yoki o'pkasini 30 daqiqa davomida qaynatish zarur va o'ldirish uchun etarli Echinococcus granulosus gidatid kistalaridagi protoskolalar ". Parazit. 21: 64. doi:10.1051 / parazit / 2014064. ISSN  1776-1042. PMC  4251422. PMID  25456565.ochiq kirish
  25. ^ Kreyg PS, McManus DP, Lightowlers MW va boshq. (2007 yil iyun). "Mukovoz echinokokkozining oldini olish va unga qarshi kurash". Lanset infektsiyali disk. 7 (6): 385–94. doi:10.1016 / S1473-3099 (07) 70134-2. PMID  17521591.
  26. ^ Dang Z, Yagi K, Oku Y va boshq. (2009 yil dekabr). "Baholash Echinococcus multilocularis tetraspaninlar birlamchi alveolyar echinokokkozga qarshi emlash uchun nomzod sifatida. Vaktsina. 27 (52): 7339–45. CiteSeerX  10.1.1.539.7799. doi:10.1016 / j.vaccine.2009.09.045. PMID  19782112.
  27. ^ a b "Tibbiyot maktubi (parazitar infektsiyalarga qarshi dorilar)" (PDF). DPDx, CDC. 2009 yil 20-iyul. Arxivlandi (PDF) asl nusxasidan 2010 yil 4 martda.
  28. ^ Park KH, Jung SI, Jang XK, Shin JH (oktyabr 2009). "Koreyada anafilaktik shok bilan kechadigan jigarda hidatid kistaning birinchi muvaffaqiyatli ponksiyoni, aspiratsiyasi, in'ektsiyasi va qayta aspiratsiyasi". Yonsey Med. J. 50 (5): 717–20. doi:10.3349 / ymj.2009.50.5.717. PMC  2768250. PMID  19881979.
  29. ^ Jani K (2014 yil iyul). "Gidatid troakar kanula yordamida jigar gidatid kasalligini to'kilmasdan laparoskopik davolash". J Minim kirish jarrohligi. 10 (3): 113–8. doi:10.4103/0972-9941.134873. PMC  4083542. PMID  25013326.
  30. ^ Budke CM, Deplazes P, Torgerson PR (2006 yil fevral). "Mukovoz echinokokkozining global ijtimoiy-iqtisodiy ta'siri". Rivojlanayotgan yuqumli kasallik. Dis. 12 (2): 296–303. doi:10.3201 / eid1202.050499. PMC  3373106. PMID  16494758.
  31. ^ Massolo, Alessandro; Liccioli, Stefano; Budke, Kristin; Klein, Klaudiya (2014). "Echinococcus multilocularis Shimoliy Amerikada: buyuk noma'lum ". Parazit. 21: 73. doi:10.1051 / parazit / 2014069. ISSN  1776-1042. PMC  4273702. PMID  25531581. Arxivlandi asl nusxasidan 2015 yil 24 sentyabrda. ochiq kirish
  32. ^ Lassen, B .; Janson, M.; Viltrop, A .; Yaqinda, K .; Xett, P .; Golovljova, I .; Tummeleht, L .; Jokelainen, P. (2016). "Estoniya populyatsiyasida global ahamiyatga ega zoonoz parazitlari ta'sirining serologik dalillari". PLOS ONE. 11 (10): e0164142. Bibcode:2016PLoSO..1164142L. doi:10.1371 / journal.pone.0164142. PMC  5056716. PMID  27723790.
  33. ^ Marcinkuto, A .; Moks, E .; Saarma, U .; Jokelaynen, P.; Bagrade, G.; Laivakuma, S .; Strupas, K .; Sokolovas, V .; Deplazes, P. (2015). "Boltiqbo'yi mintaqasida echinokokk infektsiyalari". Vet Par. 213 (3–4): 121–31. doi:10.1016 / j.vetpar.2015.07.032. PMID  26324242.
  34. ^ "Eng katta gidatid kistasi". Ginnesning rekordlar kitobi. Arxivlandi asl nusxasidan 2016 yil 5 martda. Olingan 25 fevral 2016.
  35. ^ a b Mavlaviy, G.; Kacki, S .; Dyupu-Kamet, J.; Mobedi, I .; Makki, M .; Xarandi, MF.; Naddaf, SR. (2014). "Amiens (Frantsiya) dafn etilgan so'nggi Rim davridagi o'spirinda ehtimol jigar kapillyozi va gidatidozi". Parazit. 21. Maqola № 9. doi:10.1051 / parazit / 2014010. PMC  3936287. PMID  24572211.
  36. ^ Xauort MB (1945 yil iyul). "Suyakning exinokokkozi". J suyak qo'shma jarrohligi Am. 27 (3): 401–411. Arxivlandi asl nusxasidan 2016 yil 24 sentyabrda.
  37. ^ Connolly, Stefani (2006). "Exinokokkoz". Arxivlandi asl nusxasidan 2008 yil 10 dekabrda.
  38. ^ Viegas, Jennifer "Itlar ham tarixdan oldingi ayolning eng yaxshi do'sti bo'lgan" Arxivlandi 2014 yil 18-dekabr kuni Orqaga qaytish mashinasi Discovery Communications, 17-iyul, 2014-yil 25-noyabrda olingan.

Qo'shimcha o'qish

Tashqi havolalar

Oflayn dastur sizga Vikipediyadagi barcha tibbiy maqolalarni Internetda bo'lmagan paytda kirish uchun ilova orqali yuklab olish imkonini beradi.
Vikipediyaning sog'liqni saqlashga oid maqolalarini oflayn rejimida ko'rish mumkin Tibbiy Vikipediya dasturi.
Tasnifi
Tashqi manbalar